درمان زخم دیابتی با داپلر و ABI؛ چرا بررسی خونرسانی مهم است؟
درمان زخم دیابتی فقط به پانسمان یا استفاده از پماد محدود نمیشود. یکی از مهمترین دلایل دیرترمیم شدن زخم پای دیابتی، کاهش خونرسانی یا بیماری شریان محیطی است.
وقتی خون کافی به پا نمیرسد، اکسیژن و مواد مغذی برای ترمیم زخم هم کم میشود و حتی یک زخم کوچک میتواند به عفونت، نکروز و در نهایت قطع عضو منجر شود.
راهنماهای معتبر مانند IWGDF 2023 و منابع تخصصی SVS و NICE تأکید میکنند که در بیمار مبتلا به زخم پای دیابتی، نباید فقط ظاهر زخم را دید؛ باید وضعیت عروقی پا هم بهطور دقیق بررسی شود.
در این ارزیابی، ابزارهایی مثل داپلر شریانی پا، ABI، TBI و داپلکس رنگی نقش کلیدی دارند.
چرا در زخم دیابتی باید خونرسانی را بررسی کنیم؟
دیابت میتواند به دو روش اصلی پا را تهدید کند:
1) آسیب عصبی
وقتی حس پا کم میشود، بیمار ممکن است زخم، فشار یا آسیب را متوجه نشود.
2) آسیب عروقی
رگهای پا تنگ یا مسدود میشوند و خون کافی به بافت نمیرسد.
در چنین شرایطی، زخم بهجای ترمیم، مزمن میشود.
بههمین دلیل، در یک مقالهی علمی و در عمل بالینی، زخم پای دیابتی بدون ارزیابی عروقی کامل، ارزیابی ناقصی است.
داپلر عروق پا چیست و چه چیزی را نشان میدهد؟
داپلر شریانی پا روشی غیرتهاجمی برای بررسی جریان خون در شریانهای پا است. این روش به پزشک کمک میکند کیفیت موج جریان خون را بسنجد.
یافتههای مهم داپلر
– موج تریفازیک یا بیفازیک: معمولاً خونرسانی بهتر را نشان میدهد.
– موج مونوفازیک: بهشدت به نفع بیماری شریان محیطی است.
– کاهش شدت موج یا نامنظم شدن آن: میتواند نشانه تنگی یا انسداد باشد.
ترجمهی کاربردی یافتههای راهنماهای 2023 این است که هیچ تستی بهتنهایی برای رد کردن PAD کافی نیست. یعنی داپلر باید همراه با ABI و TBI تفسیر شود.
ABI چیست و چرا کافی نیست؟
ABI یا شاخص مچ پا ـ بازو، فشار خون مچ پا را با فشار خون بازو مقایسه میکند.
تفسیر کلی ABI
– حدود 0.9 تا 1.3: معمولاً کمتر به نفع PAD
– مقادیر پایینتر: به نفع کاهش خونرسانی
– مقادیر بالا یا طبیعی کاذب: در دیابت ممکن است گمراهکننده باشند
در بیماران دیابتی، بهعلت کلسیفیکاسیون شریانی، عروق سفت میشوند و ABI ممکن است کاذباً طبیعی یا حتی بالا دیده شود.
به همین دلیل، اگر فقط ABI را ببینیم، ممکن است ایسکمی واقعی را ازTBI** یعنی نسبت فشار انگشت پا به فشار بازو. کمکی میکنند؟
TBI یعنی نسبت فشار انگشت پا به فشار بازو.
این تست در دیابت ارزش زیادی دارد، چون شریانهای انگشت پا کمتر دچار خطای ناشی از کلسیفیکاسیون میشوند.
نکات کلیدی
– TBI ≥ 0.70: احتمال PAD کمتر میشود
– فشار انگشت پا < 30 mmHg: نشانه نگرانکننده برای ایسکمی شدید و ترمیم ضعیف زخم است
طبق شواهد و راهنماهای بینالاجتماعی IWGDF/ESVS/SVS، در بیمار دیابتی با زخم پا یا گانگرن، ABI + TBI + داپلر پدال باید با هم بررسی شوند.
داپلکس رنگی چه زمانی لازم است؟
شریانهای پا هم تصویر آناتومیک میدهد و هم اطلاعات جریان خون را نشان میدهد.
این روش برای موارد زیر مفید است:
– پیدا کردن محل تنگی یا انسداد
– بررسی شدت بیماری شریانی
– برنامهریزی برای revascularization
– کمک به تصمیمگیری جراحی یا آنژیوپلاستی
داپلکس، جایگزین ABI و TBI نیست؛ بلکه تکمیلکنندهی آنهاست.
در زخمهای فعال و ترمیمنشده، این بررسی میتواند مسیر درمان را عوض کند.
چه بیمارانی باید ارزیابی عروقی فوری شوند؟
در بیمار دیابتی، اگر یکی از موارد زیر وجود داشته باشد، باید سریعتر به ارزیابی عروقی فکر کرد:
– زخم غیرترمیمشونده
– سیاه شدن انگشت یا پا
– سردی پا
– نبض ضعیف یا غایب
– درد در حالت استراحت
– ترشح بدبو یا عفونت عمقی
– شواهد گانگرن یا نکروز
راهنماهای NICE و SVS تأکید دارند که بیمار با زخم پای دیابتی و limb ischemia باید به مسیر مراقبت تخصصی و تیم چندتخصصی هدایت شود.
درمان زخم دیابتی وقتی خونرسانی کم است چه میشود؟
درمان این بیماران معمولاً چند مرحله دارد:
1) ارزیابی دقیق زخم و عروق
ابتدا باید مشخص شود زخم چقدر عمیق است، آیا عفونت دارد، و آیا خون کافی به آن میرسد یا نه.
2) کنترل عفونت
اگر عفونت وجود داشته باشد، آنتیبیوتیک، تخلیه آبسه یا دبریدمان ممکن است لازم باشد.
3) اصلاح خونرسانی
اگر شریانها تنگ یا بسته باشند، revascularization یعنی بازگرداندن جریان خون، نقش اساسی دارد.
4) کاهش فشار روی پا
offloading یا کمکردن فشار روی زخم برای ترمیم ضروری است.
5) کنترل قند خون
بدون کنترل قند، ترمیم زخم بسیار کند میشود.
جمعبندی علمی
درمان زخم دیابتی موفق، فقط به پانسمان خوب وابسته نیست. اگر خونرسانی پا ضعیف باشد، زخم هرچقدر هم تمیز نگه داشته شود، ممکن است ترمیم نشود. به همین دلیل، ارزیابی عروقی با داپلر، ABI، TBI و در صورت نیاز داپلکس رنگی بخش جداییناپذیر درمان زخم پای دیابتی است.
در بیماران دیابتی، مخصوصاً وقتی زخم دیرترمیم است یا نشانههای ایسکمی وجود دارد، باید سریعتر مسیر درمان عروقی و ارزیابی تخصصی فعال شود. این کار میتواند از پیشرفت به سمت نکروز، گانگرن و قطع عضو جلوگیری کند.
پیچ اینستاگرام کلینیک زخم اهواز
سوالات متداول
1) آیا برای هر زخم دیابتی باید داپلر انجام شود؟
در زخم فعال پای دیابتی، بهخصوص اگر ترمیم کند باشد یا علائم ایسکمی وجود داشته باشد، ارزیابی عروقی از جمله داپلر بسیار مهم است.
2) ABI بهتنهایی برای تشخیص کافی است؟
خیر. در دیابت ممکن است ABI کاذباً طبیعی یا بالا باشد. بهتر است همراه با TBI و داپلر تفسیر شود.
3) TBI طبیعی چند است؟
در منابع بررسیشده، TBI ≥ 0.70 معمولاً کمتر به نفع PAD است.
4) موج مونوفازیک در داپلر یعنی چه؟
یعنی الگوی جریان خون غیرطبیعی است و میتواند به نفع بیماری شریان محیطی باشد.
5) داپلکس رنگی چه فایدهای دارد؟
داپلکس محل و شدت تنگی یا انسداد را نشان میدهد و برای برنامهریزی درمان و revascularization مفید است.
6) فشار انگشت پا کمتر از 30 چه اهمیتی دارد؟
این عدد یک نشانه هشدار برای خونرسانی ضعیف و احتمال ترمیم پایینتر زخم است.
7) اگر خونرسانی خوب نباشد، پانسمان جواب میدهد؟
معمولاً نه. تا مشکل عروقی حل نشود، ترمیم کامل زخم دشوار است.
