عوامل منفی موثر بر درمان زخم

عوامل منفی موثر بر درمان زخم عواملی که روی روند بهبود زخم تاثیر منفی می‌گذارند عبارتند از:
عفونت موضعی و سیستمیک – افزایش سن – کم خونی – فقر پروتئین، ویتامین ها و مواد معدنی – تروما – داروهای سایتو‌توکسیک – داروهای ضد التهابی – بیماری های سرطانی- خشکی در بستر زخم – اختلال در خونرسانی و اکسیژن رسانی به بافت – دیابت – بافت نکروز – چاقی – دمای نامناسب در بستر زخم.
در بین عوامل ذکر شده، عفونت به عنوان مهم‌ترین مشکل در درمان زخم مطرح است؛ به همین دلیل به شرح آن می‌پردازیم:
عفونت
 بحث عفونت در درمان زخم به ویژه در زخم‌های مزمن همواره با ابهامات و اختلاف نظرهایی همراه بوده است. نخستین گام در رفع این ابهامات تفکیک سه وضعیت آلودگی، کلونیزاسیون و عفونت است.
آلودگی (Contamination) :
وضعیتی است که در آن باکتری در سطح زخم موجود است ولی تکثیر نمی شود.
کلونیزاسیون(Colonization) :
در این حالت باکتری‌ها تکثیر می‌یابند ولی به بافت بستر زخم حمله نمی‌کنند و عکس العملی از بدن میزبان مشاهده نمی شود.
عفونت(Infection) :
وضعیتی است که در آن میکرو ارگانیسم‌ها در عمق زخم، بافت زخم، بافت زنده را مورد تهاجم قرار می دهند و در آن تکثیر می یابند. این حالت با واکنش بدن میزبان همراه است. به این ترتیب حضور یا تکثیر میکرو ارگانیسم ها در سطح زخم دلیل وجود عفونت نیست و می‌توان گفت که تمام زخم‌های مزمن‌، آلوده و حتی کلونیزه هستند ولی لزوما عفونی نمی‌باشند.

برای تشریح بهتر عفونت نکات زیر را باید مدنظرقرارداد:

• عفونت در عمق زخم ایجاد می شود نه در سطح آن.

• عفونت در بافت زنده زخم رخ می دهد و اگر در بافت نکروزه یا ترشحات زخم باکتری وجود داشت، دلیل بر عفونت زخم نیست. لازم به ذکر است که بافت نکروزه محل مناسبی برای رشد باکتری‌هاست و زخم را مستعد عفونت می سازد.

• عفونت بر اثر تهاجم و تکثیر گسترده باکتری ها به میزانی که قدرت آسیب‌رسانی داشته باشد، به وجود می آید.
• عفونت زخم با عکس‌العمل بدن میزبان یا آسیب بافتی بروز می کند.

علائم بالینی عفونت:
مهم‌ترین علائم بالینی عفونت عبارتند از:

• اریتم: رنگ تیره یا قرمز در پوست پیرامون دهانه زخم.
• گرما: گرم شدن ناحیه مجاور زخم و تفاوت دمای اطراف آن با نقاط دورتر.
• ادم: وجود پوست براق و کشیده شده در اطراف زخم که در اثر.فشار تا چند ثانیه گود می‌افتد.
• درد: افزایش درد در نواحی اطراف زخم.
• ترشح چرکی: خروج ترشح غلیظ چرکی به رنگ زرد، زرد مایل به قهوه ای یا سبز.

تشخیص این علائم  در زخم‌های مزمن در مقایسه با افراد مسن‌، دیابتیک، دارای مشکلات عروقی و سیستم ایمنی روی می‌دهد. در این افراد معمولا علائم بالینی ذکر شده به شکل خفیف تری بروز می کند. از این رو علائم بالینی دیگری نیز برای کمک به تشخیص عفونت مطرح شده اند که عبارتند از:

• توقف در روند درمان و بسته شدن زخم.
• ترشح سروزی همزمان با التهاب.
• رنگ‌پریدگی بافت گرانوله و شکنندگی و خون ریزی آن در تماس با اپلیکاتور.
• بوی تند نامطبوع که با شستشوی زخم برطرف نشود.

هنگامی که علائم عفونت کاملا مشهود نیست، برای اطمینان بیشتر می‌توان از کشت زخم کمک گرفت.

نمونه برداری و کشت زخم:
تشخیص عفونت زخم بر اساس نمونه‌برداری و کشت مانند استفاده از علائم بالینی، به تنهایی  قاطعیت لازم را ندارد. این مشکل باعث شده است که بسیاری از پزشکان این کار را به ویژه در مورد زخم‌های مزمن رها کنند. به همین دلیل تفسیر نتایج کلی باید با در نظر گرفتن نوع نمونه برداری و سایر علائم و نشانه‌های عفونت صورت گیرد. نتایج کشت نمونه معمولا نوع میکرو ارگانیسم ها و تعداد آن‌ها را نیز مشخص می‌کند. آن‌چه مورد اتفاق نظر همگان است و توسط The Agency for Healthcare Research and Quality به عنوان راهنمای بالینی در درمان زخم های فشاری ارائه گردیده، این است که تعداد بیش از (یکصد هزار عدد) میکروارگانیسم در هر گرم بافت یا میلی لیتر مایع زخم یا سوآب نشانه عفونت موضعی می‌باشد.

نمونه برداری از زخم به سه طریق امکان پذیر است:

• نمونه برداری از بافت زنده
• آسپیراسیون ترشحات زخم
• نمونه برداری به وسیله سوآب

از میان این روش‌ها، نمونه برداری از بافت زنده زخم مطمئن ترین و قابل اتکا ترین روش است. در حالی که به سبب در دسترس بودن  امکانات و راحتی، استفاده از سوآب متداول ترین روش می‌باشد. مهم‌ترین مشکلی که در رابطه با سوآب وجود وجود دارد این است که تنها از سطح زخم نمونه‌برداری می کند و به همین دلیل بسیاری معتقدند کارایی لازم را در تعیین عفونتندارد و نمی تواند عفونت و آلودگی را از هم تفکیک کند.

مقابله با عفونت موضعی زخم:
کنترل عفونت در زخم نیاز به یک اقدام چند جانبه به شرح زیر دارد:

3. کنترل وتصحیح موضعی عوامل میزبان: عواملی نظیر خون رسانی کافی، تغذیه مناسب، کنترل قندخون و کاهش ادم در افزایش مقاومت در برابر عفونت موثر هستند. اما متاسفانه اغلب اوقات به آن ها توجه کافی نمی شود و این امر موجب کاهش اثر بخشی سایر اقدامات درمانی می شود.

4. برداشتن بافت نکروز و بقایای خارجی: بافت نکروز مناسب ترین محل برای رشد میکروارگانیسم هاست و برداشتن آن به یکی از روش های متداول دبریدمان یک اقدام ضروری است. همچنین شست و شوی مناسب زخم در هر بار تعویض پانسمان که آن را از عوامل خارجی و آلوده کننده پاک می سازد، یکی از اقدامات لازم است. برای شست وشوی اکثر زخم ها استفاده از نرمال سالین بهترین گزینه است و در زخم های مزمن حتی استفاده از آب شیر به شرطی که آلوده نباشد امکان پذیر است. استفاده از مواد ضد عفونی کننده نظیر آب اکسیژنه و بتادین برای شست وشوی زخم های مزمن فاقد اثر بخشی مورد نظر برای ازبین بردن میکرو ارگانیسم هاست و حتی به لحاظ برخی ویژگی ها ممکن است به بافت زنده آسیب وارد کند.

5. درمان آنتی‌بیوتیکی: استفاده بالینی از آنتی‌بیوتیک برای کنترل عفونت در زخم های مزمن یکی از مسائل بحث برانگیز است و این اختلاف نظر در بسیاری از موارد به مصرف بی رویه آنتی بیوتیک‌ها انجامیده است. پیش از استفاده از آنتی بیوتیک موضعی و سیستمیک لازم است نوع پاتوژن و آنتی بیوتیک مناسب برای مقابله با آن شناسایی شود. چنانچه برای کاهش تعداد باکتری‌های موجود در زخم مصرف آنتی بیوتیک ضروری تشخیص داده شود، بهتر است در ابتدای کار از آنتی بیوتیک موضعی استفاده شود. در این حالت باید از مصرف موضعی آنتی بیوتیک هایی که به صورت سیستمیک تجویز می شوند، خودداری نمود زیرا موجب افزایش مقاومت میکروارگانیسم ها می شود. آنتی بیوتیک های موضعی می توانند در مقابله با عفونت های سطحی بسیار موثر باشند. به طور کلی آنتی بیوتیک های موضعی را نباید بیش از دو هفته مورد استفاده قرار داد. اگر پس از این مدت هنوز آثار عفونت باقی بود باید از آنتی بیوتیک های سیستمیک استفاده شود. همچنین در موارد عفونت شدید و پیشرفته نظیر سلولیت (التهاب و عفونت در بافت نرم) و استئومیلیت (التهاب و عفونت استخوان) حتما باید آنتی بیوتیک های سیستمیک را به صورت خوراکی و در موارد شدید به صورت تزریقی مورد استفاده قرار داد.