درمان زخم

درمان زخم به هر گونه از دست رفتن یکپارچگی پوست اطلاق می شود که ممکن است اثر تروما یا بیماری ایجاد شود و بافت نرم، ماهیچه یا استخوان را نیز درگیر کند.

ظبقه بندی زخم ها
سیستم های طبقه بندی زخم ها، به درمانگران کمک می کنند به خوبی توصیف کنند و آن را به روش سازمان یافته ای درمان نمایند. معمولا زخم ها را به دو دسته ی حاد و مزمن تقسیم بندی می کنند.

1. زخم حاد  (Acute wound)
   زخم هایی که شروع ناگهانی دارند و روند بهبود در آنها بصورت طبیعی طی می شود را حاد می گویند. در فرد سالم، زخم های حاد در صورت درمان مناسب به سرعت ترمیم می شوند و عوارضی از خود بجا نمی گذارند.
2. زخم مزمن  (Chronic wound)
   این زخم ها شروع آرام و نامحسوسی دارند و روند درمانی آنها به دلیل عواملی نظیر عدم خون رسانی مناسب، فشار موضعی، دیابت و غیره به تعویق افتاده یا متوقف شده است. ممکن است یک حاد بر اثر این عوامل دچار مشکل گردد و به زخم مزمن تبدیل شود. بهبودی زخم های مزمن بطول می انجامد. این زخم ها چالشی بزرگ برای کادر درمانی هستند و بار اقتصادی سنگین را به سیستم بهداشت و درمان تحمیل می کنند.

روند التیام زخم
روند التیام زخم، مجموع یکسری وقایع پی در پی است که در شرایط طبیعی، موجب ترمیم زخم می شود. زخم هایی که به طور طبیعی روند ترمیم را طی می کنند، زخم های حاد می نامیم، ولی زخم هایی که روند ترمیم طولانی دارند و یا بطور طبیعی ترمیم نمی شوند، زخم های مزمن نامیده می شوند. تاکنون تقسیم بندی های مختلفی در مورد درمان زخم ذکر شده است که بر مبنای حاد و مزمن بودن آن، تفاوت هایی با هم دارند.

پوست
پوست وسیعترین عضو بدن است و اعمال مختلف محافظت در برابر عوامل خارجی و باکتری ها، تعادل آب و الکترولیت ها، درک حس لامسه و تنظیم دمای بدن را برعهده دارد.

لایه اول: اپیدرم( Epidermis)
اپیدرم خارجی ترین لایه پوست را تشکیل می دهد و از بافت اپی تلیال تشکیل شده است. داخلی ترین لایه اپیدرم لایه بازال نام دارد که سلول های آن دائما در حال تقسیم هستند. این سلول ها پس از تقسیم به سطح پوست مهاجرت می کنند که به آن فرآیند کراتینیزه شدن (Keratinization) می گویند. اپیدرم سیستم خون رسانی ندارد و توسط مویرگ های کوچکی که از لایه های زیرین منشا می گیرند، تغذیه می شود.

لایه دوم: درم (Dermis)
این لایه شامل بافت همبندی با عروق خونی فراوان، اعصاب، فولیکول های مو و غدد عرق است. فیبروبلاست ها سلول های اصلی  تشکیل دهنده این لایه هستند. این بخش از پوست نقش مهمی در خون رسانی به اپیدرم، تنظیم دما، حمایت از بافت های زیرین و حفظ الاستیسیته پوست ایفا می کند.

لایه سوم: لایه ساب کوتانئوس یا هایپودرم (Hypodermis)
این لایه در عمق پوست واقع شده است و از بافت همبند و چربی تشکیل شده است و نقش عایق حرارتی و ضربه گیری علیه صدمات مکانیکی را برعهده دارد. این بخش از پوست عروق خونی بزرگ را در خود جای می دهد.

التیام زخم های حاد

ترمیم زخم با به هم پیوستن دو طرف آن
زخم های جراحی که دو طرف آن ها با روش های قابل دسترس مانند بخیه زدن به هم می پیوند، سریع تر ترمیم می شوند. به این روش، التیام به روش اولیه (primary intention) گفته می شود. این زخم ها سریع بهبود می یابند و در صورتی که از عفونت و جدا شدن دو سر زخم جلوگیری به عمل آید، اسکار ناچیزی از خود باقی می گذارند. گاهی ممکن است به دلیل عفونت یا سایر عوامل بازدارنده این زخم ها مدتی باز نگاه داشته و به صورت تاخیری بسته شوند.
بلافاصله پس از بخیه کردن این زخم ها لخته خونی محل برش را پر می کند و به دلیل قطع جریان خون در بافت های احاطه شده محل برش، نکروز و مرگ سلول اتفاق می افتد. پس از گذشت 16 ساعت، سلول های اپیتلیال در درم زیر ناحیه زخم به هم می پیوندند و ناحیه نکروزه از بستر زخم جدا شده، دلمه (scab) را ایجاد می کند. پس از کراتینیزه شدن اپی تلیوم زیر دلمه و تشکیل سلول های جدید، دلمه می افتد.همزمان رگ های جدید نیز تشکیل می شود و فیبروبلاست ها کلاژن می سازند. این فرآیند تا 80 روز پس از بسته شدن زخم ادامه دارد و به تدریج در طول هفته ها قدرت اولیه به زخم باز می گردد.

ترمیم زخم به وسیله ایجاد بافت گرانوله
هنگامه که صدمه عمیقی به درم و اپیدرم وارد می شود و زخم قابل بسته شدن نیست، روند بهبودی کند تر است زیرا برای پر کردن حفره زخم نیاز به بافت همبند می باشد. در این شرایط، ترمیم زخم با تولید بافت گرانوله از ناحیه زیرین زخم صورت می گیرد. به این روش التیام به روش ثانویه (Secondary intention) اطلاق می شود که چهار مرحله دارد و موجب ایجاد اسکار می شود.

1.مرحله انعقاد (Haempostasis Phase)
در این مرحله لخته خونی در زخم تشکیل می شود و به تدریج دو طرف زخم را به هم مرتبط می سازد.

2.مرحله التهابی (Inflammatory Phase)
در این مرحله عروق گشاد می شود و افزایش نفوذپذیری رگ های خونی انتقال ماکروفاژها و سایر سلول ها را به محل زخم تسریع می کند. ماکروفاژها میکروب ها را می بلعند و فیبروبلاست ها نیز افزایش می یابند.

3.مرحله مهاجرت (Migratory Phase)
در این مرحله لخته خونی تبدیل به دلمه می شود و سلول های اپی تلیال به زیر دلمه مهاجرت می کنند و بین دو طرف زخم پل می زنند. فیبروبلاست ها به میان رشته های فیبرین تولید شده مهاجرت می کنند و بافت اسکار را می سازند. عروق خونی آسیب دیده، مجددا به رشد خود ادامه می دهند. بافتی که در این حالت زخم را پر می کند، بافت گرانوله نام دارد.

دبریدمان Sharp: در این روش فرد آموزش دیده و دارای تخصص با استفاده از تیغ بیستوری، قیچی و …. در بالین بیمار تا آنجا که ممکن است بافت های نکروتیک را خارج می کند.

دبریدمان جراحی: در این روش جراح در اتاق عمل و تحت بیهوشی بافت های نکروزه را خارج می کند که سریع ترین نوع دبریدمان است.

بیوسرجی (ماگوت تراپی): در این روش از لاروهای بعضی حشرات برای لیز کردن بافت نکروزه استفاده می شود. این لاروها پس از قرارگرفتن یر روی زخم آنزیم هایی ترشح می کنند و بافت نکروز را جدا و از آن به عنوان ماده غذایی استفاده می کنند.

بافت های تشکیل دهنده زخم
در مراحل مختلف ترمیم، زخم از بافت های متفاوتی تشکیل می شود. بافت تشکیل دهنده بستر زخم اطلاعات زیادی را در مورد مرحله ترمیم زخم و چگونگی پیشرفت درمان در اختیار درمانگر قرار می دهد. این بافت های مختلف معمولا از روی رنگ خود تعریف می شوند: سیاه، زرد، قرمز و صورتی، و از روی این رنگ ها ابزارهایی برای تعیین بافت زخم ابداع شده است. ذکر این نکته ضروری است که معمولا به این روش انتقاد می شود، زیرا عقیده بر این است که این روش زیاد از حد ساده است و از آنجا که فرآیند ترمیم زخم زنجیره ای است، زخم ها اکثرا مخلوطی از بافت های مختلف را خواهند داشت.
با این وجود این روش هنوز برای تشخیص 4 بافت اصلی در جریان ترمیم زخم از روی رنگ آنها، کاملا قابل استفاده است و نوع بافت یک زخم می تواند روش درمانی و میزان پیشرفت درمان را مشخص نماید. به نمودار زیر توجه کنید:

بافت نکروتیک سیاه رنگ: بافت نکروتیک سیاه رنگ، بافت مرده و از کار افتاده ای است. این بافت اکثرا سیاه رنگ یا پرمی شکل است ولی اگر هیدراته شود و رطوبت بگیرد، می تواند به رنگ قهوه ای یا خاکستری نیز در آید. برای شروع ترمیم زخم، باید بافت نکروتیک را از زخم خارج کرد. برداشتن بافت نکروتیک به تخمین صحیح سایز زخم نیز کمک می کند زیرا اسکار نکروتیک می تواند وسعت زخم زیرین را پنهان کند. اگر بافت از کار افتاده و مرده در زخم موجود باشد، ترمیم زخم به تاخیر می افتد. بافت نکروز همچنین مانند یک محیط کشت مناسب  برای باکتری ها عمل می کند و بستری برای عفونت زخم خواهد بود. ریسک عفونت زخم کاهش می یابد.
هدف درمانی اولیه: هدف درمانی اولیه برای بافت نکروزه، دبریدمان و خارج کردن آن از زخم است تا ترمیم سرعت بگیرد و ریسک عفونت زخم کاهش یابد.

بافت اسلاف یا فیبروز زرد رنگ: بافت اسلاف پوست انداخته، فیبروزه و زرد رنگ است و به بستر زخم اتصال محکم دارد و به آسانی نمی توان آن را خارج کرد. بافت فیبروزه نیز حاوی سلول های مرده و دبریس های زخم است و برای شروع ترمیم زخم باید آنها را خارج نمود. به این کار خارج کردن اسلاف گفته می شود. اسلاف را می توان بصورت مناطقی مجزا در بستر زخم یافت و آن را خارج نمود.
هدف درمانی اولیه: هدف اولیه درمان در زخم درای اسلاف، برطرف کردن آن است.

بافت گرانولاسیون قرمز: بافت گرانولاسیون، زخمی را که در حال ترمیم است پر می کند. انتهای حلقه های مویرگی موجب قرمز رنگ و دانه دار شدن این بافت می شود. از آنجا که دیواره های میرگ ها بسیار ظریف و نازک است، این زخم ها مستعد خونریزی شدید هستند.
هدف درمانی اولیه: برای زخم های دارای بافت گرانوله، هدف اصلی حفظ رطوبت، گرمی و تمیزی سطح زخم است و باید از مالش یا سائیدن رویه این زخم ها به سطوح خشن جلوگیری شود. بافت گرانوله دارای عروق زیادی است و به دلیل دیواره های نازک مویرگ ها بسیار شکننده است.

بافت اپی تلیال صورتی رنگ: بافت اپی تلیال در مرحله انتهایی بهبود زخم تشکیل می شود. اپیتلیالیزاسیون در حقیقت تولد بافت جدید در بستر زخم است که اپیدرم جدیدی را بوجود می آورد. هنگامی که زخم در حال اپی تلیالیزه شدن است، کناره های آن به هم پیوسته و ممتد به نظر می رسد. همچنان که سلول های اپی تلیال به سمت سطح مهاجرت می کنند کناره های زخم شفاف و نقره ای به نظر می رسد. این بافت، بسیار نازک و شکننده است و به راحتی آسیب می بیند.
هدف درمانی اولیه: حفاظت از بافت اپی تلیال اهمیت زیادی دارد زیرا حضور اجسام خارجی، سایش، تغییردما و PH و عفونت می تواند روند اپی تلیالیزه شدن را متوقف سازد. به همین دلیل برای محافظت از بافت اپی تلیال استفاده از پانسمانی که رطوبت و گرما حفظ کند و محیط تمیزی را برای ترمیم زخم به وجود آورد توصیه می شود.

زخم هنگامی به طور کامل ترمیم می شود که سلول های اپی تلیال کاملا سطح آن را بپوشاند. این شرایط سلول های کراتینوسیت که از سایر قسمت ها به محل مهاجرت کرده اند متمایز می شوند و اپیدرم ضخامت بیشتری پیدا می کند و در نهایت بسته می شود. سپس کراتینوسیت ها کراتین ترشح می کنند و رنگ پوست به حالت طبیعی خود باز می گردد. در واقع تا زمانی که رنگ زخم به رنگ اطراف پوست در نیامده نمی توان بهبوده یافته دانست. باید از این نکته آگاه بود که زخم های تازه ترمیم شده فاقد قدرت کششی و ارتجاعی کافی هستند و بازگشت خاصیت کششی و ارتجاعی ممکن است بیش از دو یا سه ماه به طول انجامد. برای مثال اگر بیمار دچار زخم فشاری در ناحیه ساکروم است نباید بلافاصله پس از اپی تلیالیزه شدن در زخم در مان حمایتی را قطع کرد زیرا ریسک ایجاد زخم مجدد به دلایل ذکر شده است.