انواع زخم بستر و مراحل تشخیص تا مراقبت کامل

زخم بستر، که به نام‌های «زخم فشاری» یا «Pressure Ulcer» نیز شناخته می‌شود، یک آسیب موضعی به پوست و بافت‌های زیرین آن است که در اثر فشار مداوم، اصطکاک و یا برش (Shear) بر روی نواحی برجسته استخوانی بدن ایجاد می‌گردد. این عارضه به ویژه در بیمارانی که به دلیل بیماری، کهولت سن، یا جراحی، تحرک محدودی دارند و یا برای مدت طولانی در بستر استراحت می‌کنند، شایع است. فشار مداوم بر روی یک ناحیه خاص از بدن، جریان خون به بافت‌های آن ناحیه را مختل کرده و منجر به کمبود اکسیژن و مواد مغذی می‌گردد. در نتیجه، سلول‌های بافتی دچار آسیب و در نهایت نکروز (مرگ بافتی) می‌شوند.

شناخت دقیق انواع زخم بستر، درک صحیح از مراحل پیشرفت و شدت آن، و اجرای مداخلات تشخیصی و درمانی مناسب، از اهمیت حیاتی برخوردار است. مراقبت‌های صحیح و به‌موقع نه تنها می‌تواند از ایجاد این زخم‌ها جلوگیری کند، بلکه در صورت بروز، به تسریع روند بهبودی و کاهش عوارض احتمالی مانند عفونت، درد مزمن و اختلال در کیفیت زندگی بیمار کمک شایانی می‌نماید. هدف این مستند، ارائه یک راهنمای جامع و مفصل در خصوص انواع زخم بستر، چگونگی تشخیص و ارزیابی آن، و همچنین تشریح کامل پروتکل‌های مراقبتی از پیشگیری تا درمان است.

علل ایجاد زخم بستر

ایجاد زخم بستر معمولاً نتیجه ترکیبی از عوامل متعدد است که بر پوست و بافت‌های زیرین تأثیر می‌گذارند. درک این عوامل به ما کمک می‌کند تا استراتژی‌های پیشگیری و درمانی مؤثرتری را تدوین کنیم.

فشار مداوم بر پوست و بافت نرم (Sustained Pressure)

این اصلی‌ترین عامل ایجاد زخم بستر است. هنگامی که یک ناحیه از بدن برای مدت طولانی تحت فشار ثابت قرار می‌گیرد، مویرگ‌های خونی در آن ناحیه فشرده شده و جریان خون مختل می‌شود. این اختلال در خون‌رسانی منجر به هیپوکسی (کاهش اکسیژن) و تجمع مواد زائد متابولیک در بافت‌ها می‌شود. اگر فشار برداشته نشود، سلول‌ها دچار آسیب برگشت‌ناپذیر و نکروز خواهند شد. نواحی که در معرض بیشترین فشار هستند، معمولاً شامل برجستگی‌های استخوانی مانند ساکروم (دنبالچه)، پاشنه‌ها، مفاصل ران، آرنج‌ها، و پشت سر می‌باشند. شدت آسیب به میزان فشار و مدت زمان اعمال آن بستگی دارد.

اصطکاک پوست با ملحفه یا لباس (Friction)

اصطکاک زمانی رخ می‌دهد که لایه‌های سطحی پوست (اپیدرم) به طور مداوم با سطوحی مانند ملحفه، لباس یا وسایل پزشکی کشیده می‌شوند. این اصطکاک می‌تواند باعث خراشیدگی، ساییدگی و از بین رفتن لایه محافظ اپیدرم شود. پوست آسیب‌دیده در اثر اصطکاک، مستعدتر به آسیب‌های فشاری و عفونت خواهد بود. به عنوان مثال، کشیدن بیمار بر روی ملحفه بدون بلند کردن صحیح او، می‌تواند باعث اصطکاک شدیدی در ناحیه پاشنه یا ساکروم شود.

کشش و جابه‌جایی نامناسب بیمار (Shear)

کشش یا برش (Shear) زمانی اتفاق می‌افتد که لایه‌های عمیق‌تر پوست (درم و بافت زیرین) در جهت مخالف لایه‌های سطحی پوست حرکت می‌کنند. این وضعیت معمولاً در بیمارانی رخ می‌دهد که در تخت نیمه نشسته (Semi-Fowler’s position) قرار دارند و بدن آن‌ها به سمت پایین سر می‌خورد. در این حالت، پوست بالای استخوان (مثلاً ساکروم) در جای خود ثابت می‌ماند، اما بافت‌های عمیق‌تر و عروق خونی در اثر نیروی جاذبه به سمت پایین کشیده می‌شوند. این کشش شدید می‌تواند عروق خونی را پاره کرده و باعث ایسکمی (کاهش خون‌رسانی) و نکروز بافتی شود، حتی اگر فشار خارجی بر روی پوست زیاد نباشد.

رطوبت ناشی از تعریق یا بی‌اختیاری (Moisture)

قرار گرفتن طولانی‌مدت پوست در معرض رطوبت، چه ناشی از تعریق زیاد، بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع، و یا ترشحات زخم، می‌تواند پوست را نرم، ضعیف و شکننده‌تر کند. پوست مرطوب (Moisturized skin) به طور قابل توجهی در برابر آسیب‌های فشاری و سایشی آسیب‌پذیرتر است. رطوبت همچنین محیط مناسبی را برای رشد باکتری‌ها فراهم می‌کند و خطر عفونت را افزایش می‌دهد. استفاده از زیراندازهای ضد آب که تهویه مناسبی ندارند، می‌تواند باعث تجمع رطوبت و گرما شود.

سایر عوامل تشدید کننده:

• ضعف تغذیه: کمبود پروتئین، ویتامین‌ها (به ویژه C و A) و مواد معدنی (مانند روی) می‌تواند توانایی بافت‌ها برای ترمیم و مقاومت در برابر آسیب را کاهش دهد.
• بیماری‌های مزمن: دیابت، بیماری‌های عروقی، و نارسایی کلیوی می‌توانند خون‌رسانی را مختل کرده و ترمیم زخم را کند نمایند.
• کاهش حس لامسه: در بیمارانی که به دلیل نوروپاتی (مانند دیابت) یا آسیب نخاعی، حس لامسه خود را از دست داده‌اند، ممکن است متوجه فشار یا ناراحتی ناشی از آن نشوند و دیرتر اقدام به تغییر وضعیت نمایند.
• تب: افزایش دمای بدن می‌تواند نیاز متابولیک بافت‌ها را افزایش داده و تحمل آن‌ها را در برابر کمبود اکسیژن کاهش دهد.
• بی‌اختیاری ادرار و مدفوع: تماس مداوم با مواد دفعی می‌تواند پوست را تحریک کرده و آن را برای ایجاد زخم مستعد سازد.
• کاهش سطح هوشیاری: بیمارانی که دچار گیجی، خواب‌آلودگی یا کما هستند، قادر به بیان احساس ناراحتی یا تغییر وضعیت خود نیستند.

انواع زخم بستر بر اساس محل ایجاد

محل ایجاد زخم بستر اغلب با الگوی فشار وارده بر بدن بیمار مرتبط است. شناخت این الگوها به پیشگیری و تشخیص زودهنگام کمک می‌کند.

1. زخم‌های ناحیه لگن و باسن (Sacral and Gluteal Ulcers)
   • شایع‌ترین نوع در بیماران بستری به پشت: ناحیه ساکروم (استخوان دنبالچه) و برجستگی‌های استخوانی لگن (ischial tuberosities) که هنگام نشستن یا دراز کشیدن در معرض فشار قرار می‌گیرند، شایع‌ترین نقاط برای ایجاد زخم بستر هستند.
   • علت: فشار مستقیم بر ساکروم و دنبالچه در افرادی که به پشت می‌خوابند، به خصوص اگر از تشک‌های سفت یا نامناسب استفاده شود. در بیمارانی که مدت طولانی می‌نشینند (مانند صندلی چرخدار)، زخم‌های ناحیه ایسکیوم (نشیمنگاه) شایع‌ترند.
   • ویژگی‌ها: این زخم‌ها می‌توانند از مرحله اول (قرمزی) تا مرحله چهارم (درگیری استخوان) پیشرفت کنند. در بیماران بستری، زخم ساکروم بسیار رایج است.
2. زخم پاشنه پا (Heel Ulcers)
   • به دلیل فشار مداوم روی تخت یا کفش گچ‌گرفته: پاشنه‌ها به دلیل برجستگی استخوانی و عدم وجود بافت چربی یا عضلانی کافی در اطراف استخوان، بسیار مستعد فشار هستند.
   • علت: فشار مستقیم پاشنه بر روی سطح تخت، به خصوص در افرادی که توانایی بالا بردن پاها یا تغییر وضعیت را ندارند. همچنین، کشیدگی و اصطکاک ناشی از جوراب یا کفش نامناسب، یا گچ‌گرفتگی که باعث فشار نقطه ای می‌شود، می‌تواند عامل ایجاد زخم باشد.
   • ویژگی‌ها: زخم‌های پاشنه اغلب عمیق هستند و ممکن است در ابتدا با قرمزی یا کبودی ظاهر شوند که با فشار دادن سفید نمی‌شوند (علامت هیپوکسی بافتی). دبریدمان بافت نکروزه (سیاه یا قهوه‌ای) در پاشنه شایع است.
3. زخم قوزک پا و ساق (Ankle and Calf Ulcers)
   • بیشتر در بیماران دیابتی یا کم‌تحرک: این نواحی نیز به دلیل فشار و اصطکاک، به ویژه در افرادی که دراز مدت در تخت هستند یا از اندام‌های تحتانی خود به درستی استفاده نمی‌کنند، در معرض خطر هستند.
   • علت: فشار بر قوزک پا (قوزک داخلی و خارجی) هنگام دراز کشیدن، به خصوص اگر پاها در حالت خمیده یا در تماس با لبه تخت قرار گیرند. اصطکاک ناشی از جوراب یا سر خوردن پا در تخت نیز می‌تواند نقش داشته باشد. در بیماران دیابتی، نوروپاتی و بیماری عروقی محیطی، خطر این زخم‌ها را به شدت افزایش می‌دهد.
   • ویژگی‌ها: این زخم‌ها می‌توانند در کناره‌های خارجی یا داخلی مچ پا، یا روی برجستگی‌های استخوانی قوزک ایجاد شوند.
4. زخم پشت سر یا گوش (Occipital and Ear Ulcers)
   • ناشی از تماس طولانی با بالش یا تجهیزات پزشکی: در نوزادان، سالمندان، یا بیماران با کاهش سطح هوشیاری، نقاطی مانند پشت سر، پشت گوش‌ها، و حتی کناره‌های صورت که با بالش، تشک، یا تجهیزات پزشکی (مانند ماسک اکسیژن یا کلاه ایمنی) در تماس هستند، می‌توانند دچار زخم فشاری شوند.
   • علت: فشار مداوم بر این نواحی استخوانی که نازک هستند و بافت نرم کمی در اطرافشان وجود دارد.
   • ویژگی‌ها: این زخم‌ها معمولاً کم‌عمق‌تر هستند و در مراحل اولیه (مرحله اول یا دوم) دیده می‌شوند، مگر اینکه عفونت یا فشار طولانی‌مدت باعث پیشرفت آن‌ها شود.
5. زخم‌های نواحی دیگر:
   • کتف (Scapula): در بیمارانی که روی شکم یا در حالت نیمه دمر قرار می‌گیرند.
   • آرنج (Elbows): در بیمارانی که زیاد به آرنج تکیه می‌دهند یا در حالت دمر قرار می‌گیرند.
   • لگن خاصره (Iliac Crest): در بیمارانی که به پهلو می‌خوابند.
   • پشت زانو (Back of Knees): در اثر خم شدن طولانی‌مدت پاها.

مرحله‌بندی زخم بستر (Staging System)

سیستم مرحله‌بندی زخم بستر (معمولاً بر اساس طبقه‌بندی NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel) به ارزیابی عمق و وسعت آسیب بافتی کمک می‌کند و اساس انتخاب روش‌های درمانی است.

مرحله اول: قرمزی پایدار پوست (Stage I: Non-Blanchable Redness)

• توصیف: در این مرحله، پوست سالم است اما رنگ آن تغییر کرده است. ناحیه درگیر معمولاً قرمز یا ارغوانی رنگ است (در افراد با پوست تیره، ممکن است رنگ متفاوتی مانند آبی-بنفش یا قهوه‌ای تیره مشاهده شود).
• نکته کلیدی: مهمترین مشخصه این مرحله، «قرمزی پایدار» است؛ یعنی با فشار انگشت بر روی ناحیه قرمز شده، سفیدی (Blanching) رخ نمی‌دهد. این عدم سفیدی نشان‌دهنده آسیب به مویرگ‌های خونی و احتقان خون است.
• حس: ممکن است بیمار احساس درد، سوزش یا خارش در ناحیه داشته باشد.
• هدف مراقبت: برداشتن عامل فشار و کاهش تحریک.

مرحله دوم: از بین رفتن سطحی پوست (Stage II: Partial Thickness Skin Loss)

• توصیف: در این مرحله، لایه بیرونی پوست (اپیدرم) و یا بخشی از لایه زیرین (درم) دچار آسیب شده و از بین رفته است.
• نمای زخم: زخم به صورت یک خراش سطحی (Abrasion)، ساییدگی (Excoriation) یا تاول (Blister) کم‌عمق ظاهر می‌شود. تاول ممکن است حاوی مایع شفاف یا خونی باشد.
• ویژگی‌ها: بستر زخم صورتی یا قرمز روشن است و مرطوب به نظر می‌رسد. این زخم عمیق‌تر از مرحله اول است اما هنوز به لایه چربی زیرین نرسیده است.
• هدف مراقبت: محافظت از بستر زخم، حفظ رطوبت مناسب برای ترمیم، و پیشگیری از عفونت.

مرحله سوم: آسیب بافتی تا لایه چربی (Stage III: Full Thickness Tissue Loss)

• توصیف: در این مرحله، آسیب به تمام ضخامت پوست رسیده و به بافت چربی زیر جلدی (Subcutaneous fat) گسترش یافته است.
• نمای زخم: زخم عمیق‌تر شده و لبه‌های آن مشخص است. بستر زخم ممکن است حاوی بافت نکروزه (سیاه یا زرد) باشد.
• ویژگی‌ها: در این مرحله، عضلات، تاندون‌ها یا استخوان هنوز دیده نمی‌شوند. در صورت وجود حفره یا تونل (Undermining or Tunneling) در اطراف زخم، باید به آن توجه شود.
• هدف مراقبت: دبریدمان بافت نکروزه، کنترل عفونت، و پر کردن حفره‌های زخم برای تسهیل ترمیم.

مرحله چهارم: آسیب گسترده و عمقی (Stage IV: Full Thickness Tissue Damage)

• توصیف: این مرحله نشان‌دهنده شدیدترین آسیب بافتی است. زخم به طور کامل ضخامت پوست را درنوردیده و به عضلات، تاندون‌ها، یا حتی استخوان ( استئومیلیت یا آبسه استخوان) نفوذ کرده است.
• نمای زخم: عضلات، تاندون‌ها، رباط‌ها، یا استخوان در بستر زخم به وضوح قابل مشاهده هستند.
• ویژگی‌ها: این زخم‌ها اغلب عمیق، با لبه‌های نامنظم و گاهی دارای حفره‌های گسترده هستند. خطر عفونت استخوانی (Osteomyelitis) در این مرحله بسیار بالاست.
• هدف مراقبت: دبریدمان وسیع، کنترل عفونت، و استفاده از روش‌های ترمیمی پیشرفته.

مرحله غیرقابل دسته‌بندی (Unstageable: Full Thickness Tissue Loss with Necrotic Tissue)

• توصیف: در این مرحله، تمام یا بخشی از بستر زخم توسط بافت مرده (نکروز)، چه به صورت خشک (خشک، چسبیده، تیره) و چه به صورت مرطوب (نرم، لزج، زرد رنگ یا قهوه‌ای)، پوشیده شده است.
• علت: این لایه پوشاننده، عمق واقعی زخم را پنهان کرده و امکان تعیین مرحله دقیق (مرحله سوم یا چهارم) را از بین می‌برد.
• هدف مراقبت: ابتدا برداشتن بافت نکروزه (دبریدمان) برای نمایان شدن بستر واقعی زخم و سپس مرحله‌بندی و درمان آن.

مرحله آسیب بافتی عمیق (Deep Tissue Injury – DTI)

• توصیف: این مرحله یک دسته جداگانه است که به آسیب بافت نرم در نواحی برجسته استخوانی اشاره دارد، اما پوست هنوز سالم است یا فقط کمی تغییر رنگ دیده می‌شود.
• نمای ظاهری: ناحیه درگیر ممکن است بنفش یا قرمز-قهوه‌ای تیره باشد. ممکن است تاول پر از خون نیز در آن ناحیه وجود داشته باشد.
• نکته کلیدی: در این مرحله، آسیب در لایه‌های عمقی‌تر رخ داده است و حتی ممکن است با برداشتن عامل فشار، زخم به سرعت پیشرفت کرده و به مراحل بالاتر برسد.
• هدف مراقبت: حفاظت از ناحیه، کاهش فشار، و مانیتورینگ دقیق برای پیشرفت احتمالی.

روش‌های تشخیص زخم بستر

تشخیص زودهنگام زخم بستر، کلید موفقیت در درمان و پیشگیری از عوارض است. این تشخیص عمدتاً بر پایه مشاهده و ارزیابی دقیق بالینی صورت می‌گیرد.

مشاهده بالینی توسط پرستار یا پزشک مجرب (Clinical Observation)

• ارزیابی پوست: بازرسی منظم و دقیق پوست، به ویژه در نواحی در معرض خطر، اولین و مهمترین گام تشخیصی است. این بازرسی باید شامل بررسی رنگ، دما، رطوبت، و یکپارچگی پوست باشد.
• توجه به تغییرات: هرگونه تغییر رنگ، قرمزی که با فشار از بین نمی‌رود، کبودی، تاول، یا خراشیدگی باید مورد توجه قرار گیرد.
• بررسی علائم عفونت: تب، قرمزی، تورم، گرمی موضعی، افزایش درد، و ترشحات چرکی (Pus) علائم احتمالی عفونت در زخم هستند.
• ارزیابی عمق و وسعت: با استفاده از ابزار اندازه‌گیری (مانند متر نواری یا خط‌کش)، طول، عرض و عمق زخم اندازه‌گیری می‌شود. وجود تونل‌زنی (Tunneling) یا زیرپوست‌رفتگی (Undermining) نیز باید بررسی شود.
• بررسی بستر زخم: رنگ بافت، وجود بافت مرده (نکروز)، فیبرین (Fibrin)، یا گرانولاسیون (Granulation Tissue) مشاهده می‌شود.
• ارزیابی ترشحات: حجم، رنگ، بو و ویسکوزیته (غلظت) ترشحات زخم باید ثبت شود.

عکسبرداری پزشکی برای بررسی زخم‌های عمیق (Medical Imaging)

در مواردی که زخم عمیق است و احتمال درگیری استخوان یا بافت‌های عمیق‌تر وجود دارد، یا برای ارزیابی وسعت عفونت، ممکن است از روش‌های تصویربرداری استفاده شود:

• اشعه ایکس (X-ray): برای تشخیص عفونت استخوان (استئومیلیت) یا شکستگی‌های مرتبط با زخم.
• سونوگرافی (Ultrasound): می‌تواند برای ارزیابی عمق بافت نرم و گاهی تشخیص آبسه استفاده شود.
• ام‌آر‌آی (MRI): دقیق‌ترین روش برای ارزیابی وسعت درگیری بافت‌های نرم، عضلات، و استخوان، و همچنین تشخیص آبسه‌های عمقی.
• سی‌تی اسکن (CT Scan): برای دیدن ساختارهای استخوانی و تشخیص عفونت استخوان یا آبسه‌های بزرگ.

نمونه‌برداری از ترشحات زخم جهت شناسایی عفونت (Wound Swab for Culture and Sensitivity)

• هدف: در صورتی که علائم عفونت در زخم وجود داشته باشد، یا برای بررسی وجود باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، از ترشحات زخم نمونه‌گیری می‌شود.
• روش: با استفاده از سواب استریل، از عمق زخم (و نه از ترشحات سطحی) نمونه برداشته شده و برای کشت باکتریایی و تعیین حساسیت آن‌ها به آنتی‌بیوتیک‌های مختلف به آزمایشگاه ارسال می‌گردد.
• اهمیت: نتایج این آزمایش به پزشک کمک می‌کند تا مؤثرترین آنتی‌بیوتیک را برای درمان عفونت انتخاب کند.

مراقبت کامل از زخم بستر

مراقبت از زخم بستر یک فرآیند چندوجهی است که شامل برداشتن عامل اصلی (فشار)، تمیز کردن زخم، دبریدمان، پانسمان مناسب، کنترل عفونت، و حمایت تغذیه‌ای است.

1. کاهش فشار (Pressure Reduction/Relief)

این اساسی‌ترین اصل در پیشگیری و درمان زخم بستر است.

• تغییر وضعیت بیمار هر ۲ ساعت: مهمترین اقدام، تغییر مکرر وضعیت بیمار برای جلوگیری از اعمال فشار مداوم بر یک ناحیه است. زمان‌بندی ۲ ساعته یک استاندارد کلی است، اما در برخی بیماران ممکن است نیاز به تغییر وضعیت زودتر باشد.
  • بیماران بستری: چرخش از دمر به پهلو، از پهلو به پشت، و از پشت به پهلوی دیگر. استفاده از بالش برای حمایت از بدن و جلوگیری از قرار گرفتن وزن بر روی برجستگی‌های استخوانی.
  • بیماران نشسته: در صندلی چرخدار، بیمار باید هر ۱۵-۲۰ دقیقه وضعیت خود را کمی تغییر دهد (مانند تکیه دادن به عقب) و هر ۱-۲ ساعت از صندلی بلند شود یا وضعیت خود را کاملاً تغییر دهد.
• استفاده از تشک مواج یا بالش‌های ویژه (Specialty Mattresses and Support Surfaces):
  • تشک‌های مواج: این تشک‌ها با استفاده از پمپ هوا، به طور مداوم وضعیت بالش‌ها را تغییر داده و نقاط فشار را به طور مداوم جابجا می‌کنند. انواع مختلفی دارند، مانند تشک‌های سلولی (Alternating Air) و تشک‌های حبابی (Low Air Loss).
  • تشک‌های مموری فوم یا ژل: این تشک‌ها با توزیع یکنواخت فشار، نقاط تنش را کاهش می‌دهند.
  • بالش‌های هوایی، ژلی یا فومی: برای حمایت از نواحی خاص مانند پاشنه، آرنج، یا لگن.
• محافظت از پاشنه‌ها: پاشنه‌ها را باید از تخت جدا کرد. استفاده از بالشتک‌های مخصوص پاشنه (Heel protectors) یا قرار دادن پاها روی بالش به طوری که پاشنه معلق باشد (Floating heels)، بسیار مؤثر است.
• اجتناب از سر خوردن (Shear Prevention): در بیمارانی که در وضعیت نیمه نشسته قرار دارند، باید از سر خوردن بدن به سمت پایین جلوگیری کرد. استفاده از پارچه‌های صاف و لغزنده (مانند پارچه ساتن) بین بیمار و تشک، و بالا کشیدن بیمار با کمک، به جای کشیدن او، ضروری است.

2. تمیز کردن و دبریدمان (Wound Cleansing and Debridement)

تمیز نگه داشتن زخم و برداشتن بافت مرده برای تسهیل ترمیم ضروری است.

• شست‌وشوی زخم:
  • سرم نرمال سالین استریل (Sterile Normal Saline): استاندارد طلایی برای شست‌وشوی زخم است. ملایم است و اثر سمی بر سلول‌های سالم ندارد.
  • آب دیونیزه شده: در صورت عدم دسترسی به سالین استریل، آب تمیز نیز می‌تواند استفاده شود.
  • محلول‌های ضدعفونی کننده: مانند پوویدون-آیوداین (Povidone-iodine) یا کلرهگزیدین (Chlorhexidine) فقط در صورت وجود عفونت شدید و طبق دستور پزشک، و معمولاً به صورت موضعی و در غلظت‌های پایین استفاده می‌شوند، زیرا می‌توانند سمی باشند.
  • روش شست‌وشو: با استفاده از سرنگ (بدون سوزن) یا شستشوی ملایم با گاز استریل مرطوب. باید از فشار آب زیاد که باعث آسیب به بافت گرانولاسیون می‌شود، خودداری کرد.
• برداشتن بافت مرده (Debridement): بافت نکروزه (سیاه، قهوه‌ای، زرد) مانع از ترمیم و منبع عفونت است و باید برداشته شود. روش‌های مختلفی وجود دارد:
  • دبریدمان جراحی (Surgical Debridement): استفاده از چاقوی جراحی، قیچی یا کورت برای برداشتن فیزیکی بافت مرده. سریع‌ترین روش است اما ممکن است دردناک باشد.
  • دبریدمان آنزیمی (Enzymatic Debridement): استفاده از کرم‌ها یا پمادهایی حاوی آنزیم‌های خاص (مانند کلاژناز، دبری‌دین) که بافت مرده را تجزیه می‌کنند. این روش ملایم‌تر است و نیاز به پانسمان مکرر دارد.
  • دبریدمان اتولیتیک (Autolytic Debridement): استفاده از پانسمان‌های خاص (مانند هیدروژل‌ها، هیدروکلوئیدها) که محیط مرطوب و گرمی را در زیر پانسمان ایجاد می‌کنند. این محیط، آنزیم‌های طبیعی بدن را فعال کرده و به تجزیه و برداشت بافت مرده کمک می‌کند. این روش کندتر است اما کمترین آسیب را به بافت سالم می‌رساند.
  • دبریدمان مکانیکی (Mechanical Debridement): استفاده از گاز استریل مرطوب که پس از خشک شدن به زخم می‌چسبد و با برداشتن آن، مقداری از بافت مرده نیز جدا می‌شود (مانند Wet-to-Dry Dressing). یا استفاده از روش‌های مدرن‌تر مانند هیدروتراپی (Jet Lavage).
  • مگوت تراپی (Maggot Debridement Therapy): استفاده از لارو حشرات خاص (لارو مگس جراحی) که بافت مرده را می‌خورند و ترشحات را جذب می‌کنند. این روش بسیار مؤثر است اما کمتر رایج است.

3. پانسمان مناسب (Appropriate Wound Dressing)

انتخاب پانسمان مناسب برای حفظ محیط مرطوب و مساعد برای ترمیم، بسیار مهم است.

• اصول پانسمان نوین: پانسمان‌ها باید زخم را تمیز نگه دارند، رطوبت مناسب را حفظ کنند (بدون خیس شدن بیش از حد)، از ورود عفونت جلوگیری کنند، و به بافت در حال ترمیم آسیب نرسانند.
• انواع پانسمان‌ها:
  • پانسمان‌های هیدروکلوئید (Hydrocolloids): حاوی ذراتی هستند که با ترشحات زخم واکنش داده و یک لایه ژلاتینی ایجاد می‌کنند. برای زخم‌های با ترشح کم تا متوسط مناسبند و به حفظ رطوبت کمک می‌کنند.
  • پانسمان‌های فوم (Foam Dressings): دارای لایه‌های فومی هستند که رطوبت را جذب کرده و در خود نگه می‌دارند. برای زخم‌های با ترشح متوسط تا زیاد مناسبند و از پوست اطراف در برابر رطوبت محافظت می‌کنند.
  • پانسمان‌های آلژینات (Alginates): از جلبک دریایی ساخته شده‌اند و وقتی با ترشحات زخم تماس پیدا می‌کنند، به ژل تبدیل می‌شوند. برای زخم‌های با ترشح زیاد ایده‌آل هستند، زیرا حجم زیادی از ترشحات را جذب می‌کنند و همچنین اثر هموستاتیک (متوقف کننده خونریزی) دارند.
  • پانسمان‌های هیدروژل (Hydrogels): حاوی مقدار زیادی آب هستند و برای زخم‌های خشک یا با ترشح کم مناسبند، زیرا رطوبت را به زخم بازمی‌گردانند.
  • پانسمان‌های فیلم شفاف (Transparent Films): لایه‌های نازک و شفافی هستند که نفوذناپذیر در برابر باکتری‌ها و آب هستند، اما به گازها اجازه عبور می‌دهند. برای زخم‌های سطحی با ترشح کم، یا برای پوشاندن کاتترها مناسبند.
  • پانسمان‌های نقره‌دار یا آنتی‌میکروبیال: حاوی یون نقره، یُد، یا سولفاتادیازین نقره هستند که خواص ضد میکروبی قوی دارند و برای کنترل عفونت زخم استفاده می‌شوند.
  • بانداژهای فشاری (Compression Bandages): در صورت وجود نارسایی وریدی و ادم (تورم) در اندام‌ها، بانداژهای فشاری برای بهبود گردش خون و کاهش ادم استفاده می‌شوند.

4. کنترل عفونت (Infection Control)

عفونت یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین عوارض زخم بستر است.

• استفاده از پانسمان آنتی‌باکتریال: پانسمان‌های حاوی نقره، آیودین، یا مواد ضد میکروبی دیگر.
• شست‌وشوی منظم زخم: با محلول‌های مناسب.
• تجویز آنتی‌بیوتیک:
  • آنتی‌بیوتیک‌های موضعی: مانند پمادهای حاوی آنتی‌بیوتیک یا پانسمان‌های آغشته به آنتی‌بیوتیک، برای عفونت‌های سطحی.
  • آنتی‌بیوتیک خوراکی یا تزریقی: در صورت گسترش عفونت به بافت‌های عمقی‌تر یا ورود به جریان خون (سپسیس)، پزشک آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا وریدی تجویز خواهد کرد. انتخاب آنتی‌بیوتیک بر اساس نتایج کشت و حساسیت یا بر اساس شایع‌ترین عوامل عفونی و الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی در منطقه است.

5. تغذیه حمایتی (Nutritional Support)

تغذیه مناسب نقش حیاتی در فرایند ترمیم زخم ایفا می‌کند.

• پروتئین کافی: پروتئین برای ساخت بافت‌های جدید و ترمیم ضروری است. نیاز روزانه بیمار ممکن است افزایش یابد (حدود 1.2 تا 1.5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن). منابع خوب پروتئین شامل گوشت، مرغ، ماهی، تخم مرغ، لبنیات، حبوبات و مغزها هستند.
• ویتامین C: برای سنتز کلاژن و ترمیم بافت حیاتی است.
• زینک (روی): در فرآیندهای ترمیم بافت، تقسیم سلولی و عملکرد سیستم ایمنی نقش دارد.
• ویتامین A: برای اپیتلیالیزاسیون (تشکیل لایه پوست) و کاهش اثرات التهابی مهم است.
• ویتامین‌های گروه B: در متابولیسم انرژی و ترمیم بافت نقش دارند.
• آهن: برای انتقال اکسیژن به بافت‌ها لازم است.
• کالری کافی: برای تأمین انرژی مورد نیاز بدن جهت ترمیم زخم.
• هیدراتاسیون (مصرف مایعات): حفظ تعادل مایعات بدن برای کلیه عملکردهای متابولیکی و ترمیم ضروری است.

نکات پیشگیری از زخم بستر (Prevention of Pressure Ulcers)

پیشگیری از زخم بستر بسیار آسان‌تر و کم‌هزینه‌تر از درمان آن است. مجموعه‌ای از اقدامات منظم و دقیق می‌تواند خطر ایجاد زخم را به حداقل برساند.

• آموزش مراقبین بیمار: آشنایی خانواده و کارکنان مراقبتی با عوامل ایجاد زخم بستر، علائم اولیه، و روش‌های پیشگیری و مراقبت، اولین گام حیاتی است.
• ارزیابی ریسک منظم: استفاده از ابزارهای ارزیابی ریسک مانند مقیاس بری‌دن (Braden Scale) برای شناسایی بیمارانی که در معرض خطر بالای زخم بستر قرار دارند.
• تغییر وضعیت مکرر: همانطور که گفته شد، تغییر وضعیت بیمار هر ۲ ساعت یک بار، یا زودتر بسته به وضعیت بیمار، برای کاهش فشار ضروری است.
• استفاده از تجهیزات حمایتی مناسب: تشک‌های مواج، بالش‌های مخصوص، و پدهای محافظ پاشنه.
• حفظ بهداشت پوست:
  • تمیز نگه داشتن پوست: پس از هر بار دفع، پوست بیمار باید به آرامی تمیز شود.
  • جلوگیری از رطوبت: در صورت بی‌اختیاری، از کرم‌های محافظتی (Barrier creams) که لایه‌ای محافظ روی پوست ایجاد می‌کنند، استفاده شود. استفاده از پوشک‌های جاذب و تعویض منظم آن‌ها حیاتی است.
  • خشک نگه داشتن پوست: پس از شست‌وشو، پوست را به آرامی و با ضربات ملایم خشک کنید، از مالش شدید خودداری نمایید.
• مرطوب‌سازی منظم پوست خشک: پوست خشک شکننده‌تر است. استفاده از لوسیون‌ها و مرطوب‌کننده‌های ملایم، به خصوص پس از حمام، به حفظ سلامت پوست کمک می‌کند.
• اجتناب از کشیدن بیمار روی ملحفه: همیشه بیمار را بلند کرده و سپس ملحفه را زیر او مرتب کنید تا از ایجاد نیروی کشش (Shear) جلوگیری شود.
• تغذیه مناسب: اطمینان از دریافت کافی پروتئین، مایعات و مواد مغذی.
• تحرک تشویق شده: تا حد امکان، بیمار را به حرکت دادن اندام‌ها یا تغییر وضعیت تشویق کنید. فیزیوتراپی می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد.
• کاهش اصطکاک: استفاده از لباس‌ها و ملحفه‌های نرم و بدون درز.
• بررسی منظم پوست: حتی بیمارانی که در خطر نیستند نیز باید به طور مرتب پوستشان بررسی شود.

نقش تجهیزات نوین در درمان زخم بستر

پیشرفت‌های تکنولوژیکی، روش‌های جدید و مؤثرتری را برای درمان زخم بستر ارائه داده‌اند.

• لیزر درمانی (Laser Therapy):
  • عملکرد: استفاده از نور لیزر کم‌توان (Low-Level Laser Therapy – LLLT) برای تحریک سلول‌های بافتی، افزایش گردش خون موضعی، کاهش التهاب، و تسریع فرآیندهای ترمیم.
  • کاربرد: می‌تواند به بهبود گرانولاسیون، کاهش درد و تسریع بسته شدن زخم کمک کند.
• وکیوم تراپی (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT):
  • عملکرد: قرار دادن یک فوم یا گاز مخصوص در زخم، پوشاندن آن با یک فیلم چسبنده، و سپس اعمال فشار منفی (وکیوم) از طریق یک پمپ.
  • مزایا:
    • کاهش ادم: با مکش مایعات اضافی از بافت.
    • افزایش جریان خون: با تحریک تشکیل عروق جدید.
    • جذب ترشحات: تمیز نگه داشتن محیط زخم.
    • کاهش بار باکتریایی: با برداشتن مایعات و مواد زائد.
    • بهبود گرانولاسیون: با کشش ملایم و مداوم که تقسیم سلولی را تحریک می‌کند.
  • کاربرد: برای زخم‌های عمیق، با ترشحات زیاد، یا زخم‌هایی که به درمان‌های معمول پاسخ نمی‌دهند، بسیار مؤثر است.
• اوزون‌تراپی (Ozone Therapy):
  • عملکرد: استفاده از گاز اوزون (O3) برای ضدعفونی کردن زخم و بهبود وضعیت آن. اوزون یک عامل اکسید کننده قوی است که می‌تواند به از بین بردن باکتری‌ها، ویروس‌ها و قارچ‌ها کمک کند.
  • مزایا:
    • ضد عفونی کننده قوی: با طیف اثر وسیع.
    • بهبود گردش خون: با تحریک آزادسازی نیتریک اکساید.
    • خواص ضد التهابی.
    • تحریک سیستم ایمنی.
  • روش‌ها: می‌تواند به صورت گاز درمانی، یا به صورت اوزونیزه کردن آب یا روغن برای شست‌وشو و پانسمان زخم استفاده شود.
• قلم پلاسما (Plasma Pen) یا پلاسما اتمیزه:
  • عملکرد: ایجاد یک گاز یونیزه شده (پلاسما) که می‌تواند بر روی سطح زخم اثر گذاشته و به عنوان ضدعفونی کننده عمل کند و یا به تحریک ترمیم کمک کند.
  • کاربرد: در حال حاضر در تحقیقات بیشتری برای اثربخشی در درمان زخم‌های مزمن، از جمله زخم بستر، است.

مراقبت روانی و اجتماعی

زخم بستر نه تنها یک مشکل فیزیکی است، بلکه می‌تواند تأثیرات عمیقی بر سلامت روانی، اجتماعی و کیفیت زندگی بیمار داشته باشد.

• سلامت روان بیمار:
  • اضطراب و افسردگی: درد مزمن، محدودیت حرکتی، و ظاهر ناخوشایند زخم می‌توانند منجر به اضطراب، ناامیدی و افسردگی در بیمار شوند.
  • کاهش اعتماد به نفس: ناتوانی در انجام فعالیت‌های روزمره و وابستگی به دیگران می‌تواند به اعتماد به نفس بیمار لطمه بزند.
  • انزوای اجتماعی: ترس از بوی زخم، ناتوانی در خروج از منزل، و ظاهر تغییر یافته بدن می‌تواند منجر به انزوای بیمار شود.
• نقش خانواده و مراقبین:
  • حمایت عاطفی: حضور اعضای خانواده و ایجاد فضایی حمایتی و پر از عشق می‌تواند به روحیه بیمار کمک کند.
  • آموزش و توانمندسازی: آموزش خانواده در خصوص مراقبت از بیمار و زخم، احساس مسئولیت و توانمندی را در آن‌ها افزایش می‌دهد.
• ایجاد محیطی آرام و دلنشین:
  • ارتباط موثر: صحبت کردن با بیمار، گوش دادن به نگرانی‌های او، و ایجاد ارتباط چشمی، حس ارزشمندی را به بیمار منتقل می‌کند.
  • فعالیت‌های آرامش‌بخش: گوش دادن به موسیقی، خواندن کتاب، یا تماشای تلویزیون می‌تواند به کاهش استرس و بهبود روحیه کمک کند.
  • مدیریت درد: کنترل مؤثر درد، احساس راحتی بیشتری به بیمار می‌دهد و به او اجازه می‌دهد تا بر روی بهبودی تمرکز کند.
• حمایت روانی حرفه‌ای: در صورت نیاز، مشاوره با روانشناس یا روانپزشک می‌تواند به بیمار و خانواده در مدیریت چالش‌های روانی ناشی از بیماری کمک کند.

نتیجه‌گیری

زخم بستر، یک عارضه پیچیده و گاهی ناامیدکننده است که می‌تواند به طور جدی کیفیت زندگی بیماران بستری یا کم‌تحرک را تحت تأثیر قرار دهد. با این حال، این عارضه یک مشکل غیرقابل پیشگیری نیست. با شناخت دقیق عوامل ایجاد، انواع و مراحل پیشرفت زخم، و مهمتر از همه، با اجرای یک برنامه جامع مراقبتی که شامل کاهش فشار، بهداشت دقیق، دبریدمان مؤثر، پانسمان مناسب، کنترل عفونت، و حمایت تغذیه‌ای است، می‌توان از بروز آن جلوگیری کرد یا روند بهبودی را به طور چشمگیری تسریع بخشید.

بهره‌گیری از دانش روز و ترکیب آن با مراقبت‌های سنتی و حمایتی، کلید دستیابی به بهترین نتایج است. آموزش مستمر مراقبین، استفاده از فناوری‌های نوین مانند وکیوم تراپی و لیزر درمانی، و توجه به ابعاد روانی و اجتماعی بیمار، تصویر کاملی از مدیریت مؤثر زخم بستر را ترسیم می‌کند. در نهایت، رویکردی چندجانبه و بیمار-محور، همراه با صبر و دقت، می‌تواند مسیر سخت ترمیم زخم بستر را هموارتر سازد و به بیماران کمک کند تا بهبودی کامل و زندگی با کیفیت‌تری دست یابند.