لارو درمانی(ماگوت تراپی) زماني كه پزشكي مدرن ناتوان است اغلب گرايش به سمت درمان هـاي باسـتاني ايجـاد مـي شـود. استفاده از لارو مگس براي ازبين بردن بافتهاي نكروزه كه به لارودرماني، ماگوت تراپي و يا جراحي زنده معروف است به زمان آغاز تمدن بشر برمي گردد. بـرخلاف، عـدم تحمـل بيمـاران مبـتلا بـه زخم هاي عفوني به درمان، عمل لارودرماني در پيرامون جهان به علت بازدهي بـالا، ايمـن بـودن و سادگي آن رو به گسترش است. دلايل باليني براي استفاده از لارو درماني مخصوصاً در زخمهاي عفوني با باكتري هاي مقاوم بـه چندين دارو و وجود ناراحتي هاي جدي كه جراحي را غيرممكن مي كند متفاوت است.
مگسهايي كه بيشتر در لارو درماني استفاده مي شوند متعلق به مياز اختياري خانواده كاليفورده و جنس sericata Lucilia ميباشند. اين بازنگري تاريخچه جالب و پرتلاطم لارو درماني از شروع تا بـه امـروز را خلاصـه مـي كنـد و شامل مكانيسمهاي عمل و كاربردهاي باليني آن مي باشد. همچنين راه گشاي مسيرهاي تحقيق در آينده ميتواند باشد.
| مطالعه بیشتر : لیزر تراپی |
مقدمه
در منابع اسلامي آمده است، كرمهايي در بدن ايـوب پيـامبر ظاهر شد و پس از آن، زخـمهـاي بـدن او بهبـود يافـت. منـابع تاريخي نيز استفاده سرخپوستان مايايي و برخي قبايل اسـپانيايي را از كرمها براي درمـان زخـمهـا نشـان مـي دهنـد.
اولـين گزارشها درباره استفاده از لارو براي درمان زخـمهـا بـه دوران باستان بازمي گردد. در آن زمانها اين روش به صورت گسترده در تمام دنيا مورد استفاده قرار مي گرفته است. از قـرن 16 بـه بعـد پزشكان مختلف در جبهه هاي جنگ تـأثير لارو مگـسهـا را در درمان زخم ها در سالهاي1556 ،1827 ،1860 و1920 گـزارش كردند.
اولين بار در سال1556 پزشك مخصوص هنـري سوم در فرانسه اهميت لارو مگـسهـا را در درمـان بيمـاري هـا گزارش كرد. در سال1827 سرپرست تيم پزشكي ارتش نـاپلئون اهميت لارو مگسها را در درمان زخمها گزارش نمود. در سـال 1860 در جريان جنگهاي داخلي آمريكا دو تن از پزشكاني كـه به مداواي مجروحان جنگي مي پرداختند، اين موضوع را گـزارش كردند. در سال 1920 افسر پزشك ارتش آمريكا كـه در جريـان جنگ جهاني اول براي مداواي زخمي ها به جبهـه هـاي فرانسـه اعزام شده بود، در حين كار زخم هاي دو سرباز نظـرش را جلـب كرد در زخمهاي اين سربازان تعداد زيادي لارو مگـس مشـاهده كرد و ناباورانه ملاحظه كرد كه در بدن آنهـا تـب وجـود نـدارد؛ زخم ها عفونت نكرده و در بهبودي زخم ها تسريع قابـل تـوجهي حاصل شده است.
امروزه نيز پزشكان از اثـرات معجـزه آسـاي اسـتفاده از لارو گونه هايي از مگس براي درمان برخي از انواع زخـم هـا اسـتفاده مي كنند. اولين مطالعات علمي درباره كـاربرد مـاگوتهـا توسـط پزشكي به نام دكتر دبليواس باير آغاز شد.
در طــول دهــه 1920 و 1930 بــاير درمــان موفقيــت آميــز عفونتهاي استخوان و زخمهاي مزمن پا در بيش از 90 بيمار را با استفاده از ماگوتها گزارش كرد. كشف پنيسيلين و داروهـاي سولفا در دهه 1940 باعث توقف در ماگوتتراپي شد.
امـا در حال حاضر با ظهور ميكروبهاي مقاوم در برابر آنتي بيوتيـكهـا طب انساني دوباره بـه لارودرمـاني روي آورده اسـت . FDA در سال 2004 اين روش را تأييد كرده است. لارودرماني عـلاوه بـر آمريكا كه موج جديد استفاده از اين روش در آن كشور آغاز شده در كشـورهايي نظيــر انگلســتان و آلمــان نيــز بســيار رواج دارد به طوري كه تا سال2004 ،70هزار نفر در انگلستان با ايـن روش درمان شده اند.
پزشكان ايراني نيز به عنوان بيسـت و يكمـين كشور، لارو درماني را در بيمارستان بقيه ا… تهران آغاز كرده انـد . در تاریخ 16 دیماه سال 1383 در بخش ارتوپدی بیمارستان بقیه الله الاعظم تهران ، نخستین مورد لارو درمانی بر روی زخم پای جوان 17 ساله ای به نام محمد مومنی که در اثر سانحه تصادف با قطار ، دچار قطع عضو از ناحیه زانوی پای چپ شده بود، انجام پذیرفت.
لارودرماني در عصر جديد
زخم هاي داراي بافت مرده، زخـمهـاي چركـي و قانقاريـايي گزينه هاي خوبي براي لارودرماني هستند. به طوركلي كاربرد لارو براي يك زخم به عنوان آخرين روش دفاعي معمولاً پس از ايـن كه بيمار ماهها مورد درمان آنتي بيوتيكي و جراحي قرار گرفتـه و موفقيتي حاصل نشده است، مورد استفاده قرار ميگيرد.
يكي از پيشتازان استفاده از لارودرماني در عصـر جديـد دكتـر شـرمن است. وي اولين بار روش لارو درمـاني (Therapy Maggot) را روي خود آزمايش كرد؛ به اين ترتيب كـه در اتـاق عمـل بـه دستور وي زخم بزرگـي در پـايش ايجـاد كردنـد و سـپس خـود شخصاً لاروهاي sericata Lucilia را در زخم قرارداد و ضمن مشاهده فعاليت لاروها و تأثير شگفت انگيز آنها در درمـان زخـم؛ نشان داد كه لاروها كوچكترين تأثير سوء براي بدن انسان ندارند .
او يكي از موارد شـگفت انگيـز لارودرمـاني را مـوردي ذكـر مي كند كه در آن روده يك زن سوراخ شده و عفونت منتشر شده در ناحيه شكم به ديواره روده آسيب رسانده بود. از آنجا كه عمل جراحي براي برداشتن نسـوج مـرده روده بسـيار خطرنـاك بـود، پزشكان تصميم گرفتند استفاده از لاروها را امتحان كنند. شـكم بيمار باز شد و پس از قراردادن دو هـزار لارو روي نسـوج مـرده پانسمان انجام شد. دو روز بعد ماگوتهـا برداشـته شـدند. هـيچ بافت مرده اي باقي نمانده بود. اين زن بهبود يافت بدون اين كـه نياز به هيچگونه عمل جراحي ديگري داشته باشد.
دكتر جان نثاري درباره دو نمونه درمـان شـده در بيمارسـتان بقية ا… تهران ميگويد: «در 2 موردي كه ما داشتيم يكي از آنها پايش زير قطار رفته و عفوني شده بـود، بـه طـوري كـه از بـوي عفونت نميشد به او نزديـك شـد؛ امـا پـس از دو سـه روز كـه لاروها روي زخم او گذاشته شد، كاملاً بهبـود يافتـه و بعـد از دو سه دوره درمان كاملاً پوستش تميز شد. به طوري كه ما پوست را بستيم و او را مرخص كرديم. مورد ديگر بيماري بود كه عفونـت بعد از جراحي داشت. او حتي نمي توانسـت پـايش را روي زمـين بگذارد. پس از اين كه لارودرمـاني را شـروع كـرديم عـلاوه بـر خوب شدن عفونت، به دليل از ميان رفتن درد خيلي زود توانسـت وزن روي پايش بگذارد و اندام را به كار گيرد.
تمام نوزادان مگس (ماگوتهـا) بـراي لارودرمـاني مناسـب نيستند. از بين انواعي كه نبايد مورد استفاده قرار گيرند مي تـوان اعضاي خـانواده Sarcophagidae و گونـه hominovorax Cochliomyia را نام برد، زيرا اين گونه ها نسوج زنـده را نيـز مي بلعند. لاروي كه بيشتر بـراي ايـن كـار مـورد اسـتفاده قـرار مي گيرد مربوط به خانواده Calliphoridae و به ويژه Luciliasericata و regina Phormia است كه تنها از نسـوج مـرده تغذيه مي كنند. مگسي كه اين لارو را ميگذارد، مگـس خـانگي نيست بلكه در بيابانها زندگي مي كند. اين مگس از فرسنگها و كيلومترها عفونت را تشـخيص مـيدهـد و بـه سـمت آن پـرواز مي كند و روي آن تخم ميگذارد.
براي موفقيت آميز بودن لارو درماني لازم است ماگوتها قبل از قرار گرفتن روي زخم عاري از هرگونه باكتري باشند . به تازگي با استفاده از يك نوع روش استريليزاسيون تخمهـاي مگـس بـا محلول رقيقي از سديم هيپوكلرايت و بعد با آب استريل شستشو مي شوند. سپس آنها را در فرمالدئيد 4 %قرار ميدهنـد و پـس از شستشوي مجدد با آب آنها را براي پرورش در ظـروف اسـتريل قرار مي دهند و لاروها كه بين 3-1 ميليمتـر طـول دارنـد روي زخم عفوني شده قرار مي گيرند تا بافـتهـاي عفـوني را از بـين ببرند.
در طب انساني لايه اي از هيدروكلوئيد به اندازه و شكل زخم تهيه شده و روي زخم قرار مي گيرد. اين كـار پوسـت اطراف زخم را از آنزيم پروتئوليتيك لاروها محافظـت مـي كنـد.
به جاي اين كار مي توان از خمير روي نيز استفاده كرد. روي هـر سانتيمترمربع از زخم تقريباً 10 لارو قرارداده ميشود و زخـم بـا يك پوشش توري پانسمان مي شود. يك پد جاذب در بالاي اين شبكه توري قرار ميگيرد تا ترشحات و نسوج مرده مايع را جذب كند. اين پد را ميتوان در صورت لزوم عوض كرد. لاروها پس از 3 روز بايد از روي زخـم برداشـته شـوند. ايـن كـار بـا برداشـتن پانسمان تـوري و شستشـوي زخـم بـا محلـول نمـك اسـتريل به سادگي امكانپذيراست.
در صورت لزوم مـي تـوان ايـن كـار را مجـدداً تكـرار كـرد. به طوركلي استفاده از لاروها ميتواند در هر روز 10 تا 15 گرم از سلولهاي مرده را ازميان ببرد. لاروها نسوج مـرده را بـا ترشـح شيره گوارشي و سپس بلعيدن نسوج و بـاكتريهـاي حـل شـده ازميان مي برند. طول ماگوتها در اين مدت از حدود 2 ميليمتـر به 10 ميليمتر افزايش مي يابند. پزشك در اين روند تنهـا نقـش نظارتي دارد. مي توان همزمان بـا عمليـات لارودرمـاني از سـاير روشهاي درمان آنتي بيـوتيكي نيـز اسـتفاده كـرد.
اگرچـه بيماري كه از اين روش استفاده مي كنـد بـه آنتـي بيوتيـك نيـاز ندارد، زيرا خود اين لارو آنتي بيوتيكAllantoin دارد كـه روي زخم مي ريزد. اصـولاً زخـمهـايي كـه بـه آنتـي بيوتيـك جـواب نمي دهنـد يـا بـه دليـل وجـود نسـوج گنديـده و عفونـت كـرده آنتـي بيوتيـك بـه آنهـا نمـي رسـد، گزينـه هـاي مناسـبي بـراي ماگوت تراپي هستند. زيرا براي رسيدن آنتي بيوتيك بايـد جريـان خون در محل جراحت وجود داشته باشد و ابتدا بايد عفونت را بـا اســتفاده از عمــل جراحــي برداشــت.
بنــابراين عمــلاً آنتي بيوتيكها نمي توانند كاري را كه لارو انجام مي دهد، بكننـد. لاروها خيلي فراتر از آنتي بيوتيك عمل مي كننـد. آنهـا هـم كـار آنتي بيوتيك را انجام مي دهنـد و هـم كـار جـراح را . مـاگوتهـا حيرت آور عمل مي كنند. اگرچه در بسياري از بيماران تصـور قـرار دادن لارو بر روي زخم ناخوشايند است
مكانيسم عمل لاروها
مكانيسم عمل لاروها به صورت ذيل مي باشد:
1 -در بزاق لاروها آنتي بيوتيك Allantoin وجود دارد كـه روي طيف وسيعي از باكتريها مؤثر است؛
2 -لاروها همچنين آمونياك توليـد مـي كننـد كـه خاصـيت ميكروب كشي بـالايي دارد و همچنـين pH زخـم را بـه حـدود 5/8 – 8 ميرساند كه در اين pH كلونيزه شدن باكتريها دچـار مشكل شده و بهبود زخم تسريع مي شود
3 -در قسمت سر لاروها نيـز موهـاي نـوك تيـز و فراوانـي وجود دارد كه برخورد فيزيكي آن با ميكـروبهـا سـبب نـابودي قسمت قابل توجهي از آنها مي شود؛
4 -لاروها موادي شبيه اينترولوكين 6 هم ترشح مي كنند كه سبب تسريع در بهبودي زخم و به وجود آوردن فيبروبلاسـتهـا مي شوند؛پ
5-لاروها همچنين با جنب و جوش و حركات فراوان خود در زخم كه ماساژ خفيفي به آن ميدهند، سبب خونرساني بيشتر به محل زخم مي شود؛
6 -اشعه ايكس كوچكترين تـأثيري روي لاروهـا نـدارد و فعاليت لاروها لحظه به لحظه زخم را كوچكتر مي كنند در حـاليكه با روش جراحي به علت اين كه همراه بـا برداشـتن قسـمت عفوني و نكروزه، قسمتي از بافت سالم هم توسط جراح برداشـته مي شود.
لاروها نسوج مرده را از بين مي برند و ساخت نسـوج زنـده و سالم را فعال ميكنند. زخم را از باكتريها پاكسازي مـي كننـد،در حالي كه به نسوج زنده و سالم آسيبي نمي رسانند. اين كرمهـا نسوج نكروزه و عفوني را مي خورند و بعد خودشان از زخم بيرون مي روند. لارودرماني روشي شناخته شده براي درمـان زخـمهـا و عفونتهاي مزمن است كه در دنيا انجام مي شـود. در ايـن روش لارو حشره استريل را پس از اين كه از تخـم بيـرون آمـد، روي زخم ميگذارند تا از نسوج مرده زخم تغذيه كنند. وقتي لاروها به مرحله بلوغ رسيدند، ديگر از زخم تغذيه نمي كنند، سپس آنهـا را تعويض مي كنند و لاروهاي ديگري روي آن قرار مي دهند.
فوايد عمومي لارو درماني
1 -در لارو درماني نياز به جراحي و برداشـتن بافـت عفـوني نمي باشد.
2 -زمـان درمـان در ايـن روش كوتـاه مـي باشـد (3 روز در زخمهاي عفوني و 4ماه در زخمهاي عفوني ديابتي)
3 -نياز به بستري شدن در بيمارستان نمي باشد.
4 -هزينه درمان در آن كمتر مي باشد.
5 -در طول درمان فقط نياز به اكسيژن دارند.
كاربردهاي باليني
استفاده از لارومگس براي درمان زخـم ديـابتي، زخـمهـاي بستر، سوختگيها، مقابله بـا كفگيـرك (Carbuncle (و انـواع خاصي از تومورهاي خوش خيم و بدخيم، دملها و كوركهـا در جايي كه ديگر درمانها جواب ندهد يا براي درمان مناسب نباشد روشي بسيار ساده و نسبتاً ارزان بوده و برخلاف آنتي بيوتيـكهـا هيچگونه عارضه اي بجا نخواهد گذاشت. اسـتفاده از لارودرمـاني براي زخمهاي بـدخيم سـينه، سـوختگيهـا، آبسـه هـا، SCC و التهاب نيمه حاد پستان موفقيت آميز بوده است. در صـورت عـدم پاسخ به درمان دارويي و جراحي، از لارو به عنوان آخـرين روش درماني زخم استفاده مي شود.
لارودرماني همچنين در زماني كـه سـلامت بيمـار در خطـر بوده يا قادر به تحمل آنتي بيوتيك نيست، مفيد است. درحالي كه آنتي بيوتيكهاي خوراكي و سلولهاي بيگانه خوار بـراي رسـيدن به منطقه آسيب ديده به ذخاير كافي خون نياز دارند، مـاگوت هـا در يك زخم باز تنها به اكسيژن نياز دارند تا بتوانند بافت مرده را ازبين برده و زخم را از باكتريها پاكسازي كنند. لاروها همچنين در زدودن انواع باكتريها ازجملـه اسـتافيلوكوكهـاي مقـاوم در برابر متيسيلين مؤثرند. با استفاده از اين روش درمان در بيماران ديابتي يك ماه تا حداكثر 4 ماه و در بيماران غير ديـابتي از سـه روز تا حداكثر 9 روز طول ميكشـد مطالعـات در مـوارد مختلـف توانايي شگفت انگيز ماگوتها را نشان مي دهد.
عوارض
بيشتر بيماران در طول درمان علايم خاصي ندارند، اما برخي ممكن است احساس خارش داشته باشند، مانند زماني كه چيـزي روي پوست مي خزد. وقتي ماگوتها بزرگ مي شـوند بـه دليـل تحريـك سيسـتم عصبي، بعضي بيماران نيز ممكن است از درد شكايت كنند، كـه مي توان با برداشتن لاروها يا استفاده از قرصهاي ساده مشـكل آنان را برطرف كرد. در روز دوم يا سوم هم زخـم بـودار و آبكـي مي شود. به جز اين واكنشهاي جزيي چنـين روشـي هـيچگونـه واكنش منفي ديگري برجاي نمي گذارد. اين روند معمولاً بيش از 72 ساعت طول نمي كشد.
اميدهايي براي درمان تومورهاي سرطاني
لاروها نسوج نكروزه يعني نسـوج گنديـده، عفونـت كـرده و از بين رفته كه به صورت چرك خـارج مـي شـود را مـي خورنـد و ازبين مي برند؛ اما اين كه آيا مي توان از آنها براي درمان تومورها استفاده كرد يا خيـر موضـوعي اسـت كـه نيـاز بـه تحقيقـات و مطالعات بيشتري دارد. در هر حال بايد تومور سـطحي باشـد تـا بتوان لارو را روي آن گذاشت. بايد روي اين مطلب تحقيق شود.
شايد با اين روش تومورها به ويژه تومورهاي سطحي را نيز بتوان درمان كرد. چون لاروها نسوج نكروزه را ميخورند و تومـور هـم نسوج نكروزه ايجاد مي كند، ممكن است بتوانند ايـن نسـوج را از ميان ببرند.
سرآغازي براي استفاده از حشرات
امروزه پزشكان از ماگوتهاي طبي براي درمان زخمهـا بـه روش ازميان بردن نسوج مرده و پاك كردن آنها از نسوج كشنده استفاده مي كنند. استفاده از ماگوتها بخشي از يك شاخه بزرگتراز علم طب به نام زيست درمـاني اسـت كـه در آن موجـودات و ارگانيسمهاي زنده مانند زالو يا زنبور به عنوان يك روش درماني مستقيم مورد استفاده قرار مي گيرند. طرفداران اين شيوه درمـاني آينده زيست درماني را اميدبخش مي دانند. به اعتقاد آنها زيسـت درماني مي رود تا شاخه اي تفكيـك ناپـذير از روشهـاي درمـان جراحات شود. طبيعت 300 ميليون سـال اسـت كـه ايـن كـار را انجام مي دهد. تمام آنچه كه ما انجام مي دهيم بهره گيري از اين موهبت است.