زونا و اسکار پوستی؛ ارزیابی علمی درمان‌های لیزری و پروتکل‌های بازسازی بافت

بیماری زونا (Herpes Zoster) تنها یک چالش ویروسی گذرا نیست؛ برای بسیاری از بیماران، پایان دوره حاد بیماری، آغاز یک درگیری طولانی‌مدت با عوارض آن است. در حالی که «درد عصبی پس از زونا» (PHN) اغلب مورد توجه قرار می‌گیرد، عوارض پوستی و اسکارهای (Jaye Zakhm) باقی‌مانده از تاول‌ها، تأثیرات عمیقی بر زیبایی و اعتماد‌به‌نفس بیماران دارند. اسکارهای زونا می‌توانند حفره‌دار (آتروفیک)، برجسته (هیپرتروفیک) یا همراه با تغییر رنگ شدید باشند.

امروزه، لیزر درمانی به عنوان خط مقدم درمان این ضایعات شناخته می‌شود. اما کدام لیزر برای کدام نوع اسکار مناسب است؟ مکانیسم اثر آنها چیست و شواهد بالینی چه می‌گویند؟ در این مقاله مرجع، به کالبدشکافی دقیق اسکارهای زونا و ارزیابی علمی مدالیته‌های مختلف لیزر (از CO2 فرکشنال تا PDL) می‌پردازیم.

مقدمه: آناتومی یک ویروس مخرب

ویروس واریسلا زوستر (VZV) همان عاملی است که در کودکی باعث آبله‌مرغان می‌شود. پس از بهبودی، این ویروس در گره‌های عصبی (گانگلیون‌های ریشه خلفی) به خواب می‌رود. با ضعف سیستم ایمنی یا پیری، ویروس بیدار شده و در مسیر یک عصب خاص به سمت پوست حرکت می‌کند.

نتیجه این بیداری، بروز بثورات وزیکولی (تاول‌های ریز) خوشه‌ای و دردناک است. تفاوت اصلی ضایعات زونا با سایر زخم‌ها، عمق نفوذ التهاب است. اگرچه زونا یک بیماری با منشاء عصبی است، اما تظاهرات پوستی آن به دلیل درگیری درم (لایه میانی پوست) می‌تواند منجر به فیبروز و تغییرات دائمی بافت شود. مدیریت اسکار زونا نیازمند درک عمیق از رفتار کلاژن و واکنش‌های بافتی به انرژی نوری (لیزر) است.

 پاتوفیزیولوژی اسکار زونا: چرا پوست تخریب می‌شود؟

برای اینکه بفهمیم لیزر چگونه اسکار را درمان می‌کند، باید بدانیم اسکار چگونه تشکیل شده است.

الف) التهاب نکروتیک (Necrotizing Inflammation)

ویروس زونا باعث تکثیر سریع در سلول‌های اپیدرم می‌شود که منجر به تورم و ترکیدن سلول‌ها (Balooning degeneration) می‌گردد. اگر پاسخ ایمنی بدن شدید باشد یا عفونت باکتریایی ثانویه (مثل استافیلوکوک) روی تاول‌ها سوار شود، التهاب از اپیدرم عبور کرده و به درم رتیکولار می‌رسد.

ب) تخریب کلاژن و الاستین

در فرآیند مبارزه با ویروس، آنزیم‌هایی مانند متالوپروتئینازها (MMPs) آزاد می‌شوند که کلاژن سالم پوست را می‌جوند. وقتی بدن می‌خواهد این حفره را پر کند، به جای بافت منظم پوست، بافتی درهم‌تنیده و فیبروتیک می‌سازد که خونرسانی ضعیفی دارد و خاصیت ارتجاعی آن کم است. این همان «اسکار» است.

ج) آسیب به ملانوسیت‌ها

التهاب شدید می‌تواند سلول‌های رنگدانه ساز (ملانوسیت) را یا نابود کند (که منجر به لکه‌های سفید یا هیپوپیگمنتاسیون می‌شود) و یا آن‌ها را بیش‌فعال کند (که منجر به لکه‌های قهوه‌ای تیره می‌شود).

انواع ضایعات پوستی باقی‌مانده از زونا

تشخیص نوع اسکار، اولین قدم در انتخاب نوع لیزر است.

1. اسکارهای آتروفیک (Atrophic Scars): شایع‌ترین نوع در زونا (شبیه جای آبله‌مرغان اما وسیع‌تر). پوست در این نواحی گود رفته است زیرا کلاژن زیرین تحلیل رفته است. این اسکارها می‌توانند به شکل Boxcar (لبه‌های تیز) یا Rolling (لبه‌های موج‌دار) باشند.
2. اسکارهای هیپرتروفیک (Hypertrophic): برجسته و سفت هستند. ناشی از تولید بیش از حد کلاژن در مرحله ترمیم می‌باشند.
3. PIE (Post-Inflammatory Erythema): لکه‌های قرمز مقاوم. این‌ها اسکار واقعی نیستند، بلکه مویرگ‌های گشاد شده‌ای هستند که پس از بهبود زخم باقی مانده‌اند.
4. PIH (Post-Inflammatory Hyperpigmentation): لکه‌های قهوه‌ای یا خاکستری ناشی از ریزش رنگدانه به لایه درم.

 زمان طلایی درمان: پنجره درمانی

یکی از سوالات متداول بیماران این است: «کی برای لیزر مراجعه کنم؟»

• فاز حاد (تاول فعال): اکیداً ممنوع است. لیزر در این مرحله باعث پخش ویروس و عفونت شدید می‌شود.
• فاز بهبودی اولیه (۱ تا ۳ ماه بعد): زمانی که زخم بسته شده اما قرمز است. این بهترین زمان برای لیزرهای عروقی (PDL) جهت جلوگیری از تشکیل اسکار بدشکل است.
• فاز اسکار بلوغ یافته (بعد از ۶ ماه): زمانی که اسکار سفید و تثبیت شده است. در این مرحله لیزرهای لایه‌بردار (CO2) برای تغییر بافت اسکار وارد عمل می‌شوند.

لیزرهای تخریبی (Ablative): بازسازی سطح پوست

این گروه از لیزرها قدرتمندترین ابزار برای درمان اسکارهای فرورفته (آتروفیک) زونا هستند.

لیزر CO2 فرکشنال (Fractional CO2 Laser) – طول موج ۱۰۶۰۰ نانومتر

این لیزر «استاندارد طلایی» درمان اسکار است.

• مکانیسم: لیزر CO2 ستون‌های میکروسکوپی از گرما (Micro-Thermal Zones – MTZ) را به عمق پوست شلیک می‌کند. این ستون‌ها باعث تبخیر بافت فیبروتیک قدیمی می‌شوند. مناطق سالم پوست در بین این ستون‌ها باقی می‌مانند که به عنوان مخزنی برای سلول‌های بنیادی عمل کرده و ترمیم را تسریع می‌کنند.
• اثر بر اسکار زونا: با شکستن باندهای فیبروتیک و تحریک فیبروبلاست‌ها به ساخت کلاژن تیپ ۳ و سپس تیپ ۱، گودی اسکار را پر می‌کند و سطح پوست را هموار می‌سازد.
• دوره نقاهت: ۵ تا ۷ روز پوسته ریزی و قرمزی.

مقاله برای مطالعه بیشتر: درمان بیماری زونا

لیزر اربیوم یاگ (Er:YAG Laser) – طول موج ۲۹۴۰ نانومتر

این لیزر جذب آب بسیار بالاتری نسبت به CO2 دارد.

• مزیت: حرارت کمتری به بافت اطراف می‌دهد، بنابراین خطر سوختگی و تیره شدن پوست (PIH) در افراد با پوست تیره کمتر است.
• کاربرد: برای اسکارهای سطحی‌تر زونا و بیمارانی که پوست حساس دارند بسیار مناسب است.

 لیزرهای غیرتخریبی (Non-Ablative): تحریک کلاژن بدون زخم

برای بیمارانی که تحمل دوره نقاهت و زخم شدن صورت را ندارند، این لیزرها گزینه‌ی مناسبی هستند.

• لیزر Er:Glass (۱۵۴۰ یا ۱۵۵۰ نانومتر): این لیزر اپیدرم (لایه رویی) را سالم نگه می‌دارد اما گرما را به عمق درم می‌فرستد. این گرما باعث انقباض کلاژن و تحریک کلاژن‌سازی جدید می‌شود.
• کارایی: اثر آن کمتر از CO2 است و نیاز به جلسات بیشتر (۴ تا ۶ جلسه) دارد، اما بیمار بلافاصله پس از لیزر می‌تواند به زندگی روزمره بازگردد.

لیزرهای عروقی (Vascular Lasers): خداحافظی با قرمزی

بسیاری از بیماران زونا، ماه‌ها پس از بهبودی هنوز با لکه‌های قرمز (PIE) روی صورت یا بدن درگیر هستند. لیزرهای لایه‌بردار روی این قرمزی بی‌اثرند و حتی ممکن است آن را بدتر کنند. راه حل، لیزرهای عروقی است.

لیزر PDL (Pulsed Dye Laser) – ۵۸۵ یا ۵۹۵ نانومتر

• کروموفور هدف: اکسی‌هموگلوبین (رنگدانه قرمز خون).
• مکانیسم: انرژی لیزر توسط خون داخل مویرگ‌های گشاد شده جذب می‌شود. این گرما باعث انعقاد و بسته شدن عروق اضافی می‌شود بدون اینکه به پوست آسیب بزند.
• نتیجه: کاهش سریع قرمزی اسکار و همچنین بهبود بافت اسکار (از طریق تعدیل فاکتورهای رشد مثل TGF-beta). مطالعات نشان داده‌اند PDL می‌تواند اسکارهای هیپرتروفیک زونا را نیز مسطح کند.

درمان لک‌های قهوه‌ای با لیزرهای کیوسویچ و پیکو

اگر اسکار زونا به صورت لکه‌های تیره (PIH) باقی مانده باشد، هدف ما ملانین است.

• لیزر Q-Switched Nd:YAG (۱۰۶۴ نانومتر): با ارسال پالس‌های بسیار کوتاه (نانوثانیه)، دانه‌های رنگدانه را خرد می‌کند تا سیستم ایمنی بدن (ماکروفاژها) آن‌ها را دفع کند.
• لیزر PicoSure (پیکو ثانیه): تکنولوژی جدیدتر که پالس‌های آن هزار برابر سریع‌تر از کیوسویچ است. این لیزر با ایجاد اثر فوتو-آکوستیک (ضربه صوتی به جای حرارت)، رنگدانه را پودر می‌کند و کمترین آسیب حرارتی را دارد. برای درمان لک‌های زونا در پوست‌های تیره (تایپ پوستی ۳ و ۴ که در ایران شایع است) بسیار ایمن‌تر است.

 چالش بزرگ: خطر فعال‌سازی مجدد ویروس و پیشگیری

این بخش مهم‌ترین نکته ایمنی در این مقاله است.

استرس فیزیکی ناشی از اشعه لیزر و حرارت می‌تواند ویروس خفته واریسلا زوستر را در پایانه‌های عصبی بیدار کند. اگر این اتفاق بیفتد، بیمار دوباره در همان محل دچار تاول‌های زونا می‌شود که این بار روی پوست لیزر شده پدیدار شده و می‌تواند فاجعه‌بار باشد (تخریب شدید پوست و اسکار عمیق‌تر).

پروتکل پیشگیری (Prophylaxis):

پزشک متخصص باید حتماً برای بیمارانی که سابقه زونا در محل لیزر دارند، داروی ضد ویروس خوراکی تجویز کند.

• دارو: معمولاً والاسیکلوویر (Valacyclovir) یا آسیکلوویر.
• زمان‌بندی: شروع مصرف ۲ روز قبل از جلسه لیزر و ادامه آن تا ۵ الی ۷ روز بعد از لیزر (تا زمانی که پوست کاملاً اپی‌تلیالیزه شود).

درمان‌های ترکیبی (Combination Therapy)

علم نوین درماتولوژی به سمت درمان‌های ترکیبی می‌رود. برای اسکارهای پیچیده زونا، تک‌درمانی کافی نیست.

1. سابسیژن (Subcision) + لیزر: اگر اسکار زونا خیلی گود و چسبیده به لایه‌های زیرین باشد، ابتدا پزشک با سوزن‌های مخصوص (نوکور یا کانولا) چسبندگی‌های زیر پوست را آزاد می‌کند (سابسیژن) و سپس از لیزر فرکشنال یا تزریق ژل (فیلر) برای پر کردن حجم از دست رفته استفاده می‌کند.
2. لیزر + PRP (پلاسمای غنی از پلاکت): بلافاصله پس از لیزر CO2، روی پوست PRP مالیده می‌شود. کانال‌های ایجاد شده توسط لیزر باعث نفوذ عمیق فاکتورهای رشد پلاکتی به عمق پوست می‌شوند. این کار سرعت ترمیم را ۲ برابر کرده و قرمزی بعد از لیزر را کاهش می‌دهد.
3. تزریق کورتیکواستروئید + PDL: برای اسکارهای برجسته و گوشت‌اضافه (کلوئید) ناشی از زونا، تزریق کورتون داخل ضایعه همزمان با لیزر PDL بهترین نتیجه را می‌دهد.

 مراقبت‌های پس از لیزر

موفقیت لیزر ۵۰٪ به پزشک و دستگاه بستگی دارد و ۵۰٪ به مراقبت بیمار در منزل:

• محافظت در برابر آفتاب: پوست تازه لیزر شده به شدت به UV حساس است. استفاده از ضدآفتاب مینرال و فاقد چربی با SPF 50+ هر دو ساعت یکبار الزامی است.
• ترمیم‌کننده‌ها (Cica): استفاده از کرم‌های ترمیم‌کننده حاوی زینک، مس و سوکرالفیت برای تسریع بازسازی سد دفاعی پوست.
• پرهیز از محرک‌ها: خودداری از سونا، حمام داغ و تعریق شدید تا ۴۸ ساعت.
• عدم کندن پوسته‌ها: پس از لیزر فرکشنال، پوسته‌های ریز قهوه‌ای تشکیل می‌شود. کندن آن‌ها باعث ایجاد لک دائمی می‌شود.

۱۲. نتیجه‌گیری

اسکارهای ناشی از زونا، یادگاری‌های ناخوشایندی از یک نبرد ویروسی هستند که می‌توانند بافت پوست را دچار فرورفتگی، تغییر رنگ و ناهمواری کنند. خوشبختانه با پیشرفت تکنولوژی لیزر، این اسکارها دیگر حکم ابد ندارند.

ارزیابی‌های علمی نشان می‌دهد که لیزر CO2 فرکشنال برای پر کردن گودی‌ها، لیزر PDL برای رفع قرمزی و لیزرهای پیکو برای درمان لک‌ها، مؤثرترین گزینه‌ها هستند. با این حال، کلید موفقیت در درمان اسکار زونا، «صبر» و «احتیاط» است. انتخاب پارامترهای صحیح دستگاه و از آن مهم‌تر، اجرای پروتکل پیشگیری دارویی برای جلوگیری از عود مجدد ویروس، مرز بین یک درمان موفق و یک عارضه جدی است.

مشاوره با متخصص پوست یا کارشناسان کلینیک‌های پیشرفته زخم و لیزر، برای تدوین یک نقشه درمانی شخصی‌سازی شده بر اساس نوع پوست و عمق اسکار، اولین قدم برای بازگرداندن زیبایی و سلامت پوست شماست.

سوالات متداول (FAQ)

آیا لیزر جای آبله مرغان و زونا را کاملاً از بین می‌برد؟

هیچ روشی در پزشکی نمی‌تواند اسکار را ۱۰۰٪ محو کند (پوست را به حالت بدو تولد برگرداند). اما لیزر درمانی می‌تواند ظاهر اسکار را بین ۵۰ تا ۸۰ درصد بهبود بخشد، به طوری که در نگاه عادی قابل تشخیص نباشد.

آیا لیزر باعث درد عصبی زونا می‌شود؟

لیزر روی پوست اثر می‌گذارد و معمولاً روی اعصاب عمقی که درگیر دردهای پس از زونا (PHN) هستند تأثیر منفی ندارد. با این حال، استرس ناشی از درد لیزر می‌تواند آستانه درد بیمار را تغییر دهد. استفاده از بی‌حسی موضعی مناسب ضروری است.

چند جلسه لیزر نیاز است؟

بسته به عمق اسکار و نوع لیزر متفاوت است. برای لیزر فرکشنال معمولاً ۳ تا ۵ جلسه با فواصل یک ماهه نیاز است. نتایج معمولاً از جلسه دوم به وضوح قابل مشاهده هستند.